输卵管积液的MRI研究

李勇爱，强金伟，蔡宋琪，张大千

输卵管积液为慢性输卵管炎的常见并发症，以往诊断依赖子宫输卵管造影（hystero-salpingography，HSG）和阴道超声（transvaginal ultrasound，TVUS）。HSG诊断敏感性虽高，但其特异性较差，不能显示梗阻输卵管远段，远端巨大囊状扩张者易误认为通畅[1，2]；TVUS易受肠道气体的干扰，对轻、中度积水的输卵管检出率较低；且两者都有器械侵入，给患者造成不适[3]。MRI具有优良的软组织分辨能力和多方位成像特点，能很好显示附件病变的来源、形态和性质。但MRI对输卵管积液的诊断仅有少量初步研究[4-7]，其扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）表现还未见报道；并且积液的形态学描述建立在超声基础上，加上严重输卵管积液常呈囊状表现，故MRI的诊断准确性还不高，存在较多误诊[7-8]。本文通过分析输卵管积液的常规MRI和DWI表现，旨在提高MRI的诊断与鉴别诊断能力。

材料与方法

1.病例资料

搜索2004年-2013年医院信息系统和图像存档和传输系统，发现经手术和病理证实且具有完整术前MRI检查资料的输卵管积液41例共56个病灶。年龄26～55岁，平均（43±8）岁，其中4例已绝经。因腹痛就诊11例，腹胀3例，月经不调12例，无明显临床症状、经体检发现22例。

2.扫描参数

采用1.5TMR超 导 扫 描 仪（Symphony，Siemens，Germany），使用体部相控阵线圈，患者仰卧，平静呼吸。采用自旋回波序列横轴面T1WI及抑脂（TR 340ms，TE 10ms）、T2WI及抑脂（TR 4000ms，TE 98ms），矢状面T2WI；增强扫描包括横断面、矢状面和冠状面T1WI抑脂序列，对比剂为马根维显，剂量20mL，注射流率2～3mL／s。扫描层厚5mm，层间距1.5mm，矩阵256×320，视野250mm×340mm，激励次数4。DWI采用单次激发平面回波成像序列，扫描参数：TR 3100ms，TE 81ms，b值为0和500s／mm2，矩阵128×128，其他参数同上。

3.图像分析

分析病灶部位、大小、形态、信号、分隔、管壁厚度，增强方式及积液ADC值。管壁厚度的测量在T1WI抑脂增强序列上进行，厚薄不均时取最厚处进行测量。信号分级采用Outwater等[9]的标准：T1WI上脂肪信号为高信号（Ⅴ级），子宫肌层为等信号（Ⅲ级），膀胱内液体为低信号（Ⅰ级）；T2WI上骨骼肌为低信号（Ⅰ级），子宫外肌层为等信号（Ⅲ级），膀胱内液体为高信号（Ⅴ级），信号介于中间者为Ⅱ级或Ⅳ级。增强程度强于或等于子宫外肌层为显著强化，介于子宫内和外肌层为中度，低于内肌层为轻度。DWI上积液信号强度参照Zhao等[10]的标准：信号介于盆壁肌肉与小肠之间为低信号，信号与小肠相当为等信号，信号近似于或强于髂血管为高信号。ADC图像测量囊液信号强度，参照常规及DWI（b＝0mm2／s）图像确定感兴趣层面。

结 果

41例共56个输卵管积液病灶，其中单纯性输卵管积液37个，输卵管积脓14个，输卵管积血5个，56个病灶均在MRI图像显示。横轴面和矢状面T2WI抑脂序列相结合可较好的显示积液扩张的输卵管结构；病灶位于盆腔左侧18例，右侧8例，双侧15例。最大径1.9～13.2cm，平均大小4.5cm×5.6cm×5.5cm，其中3个病灶最大径＞10cm，形成类圆形囊样病灶38个。输卵管积液的分型及形态学特征见表1。

表1 输卵管积液的分型及形态学特征

积液扩张的输卵管扭曲、折叠形成典型的C形或S形外观（图1）；38个囊样病灶中单囊状28个，多囊状10个，其中5个多囊状病灶内或病灶旁见管状结构（图2～4）。21个病灶囊内见不完全分隔。

图1 左侧输卵管积脓Ⅰ型。MR示粗细不均、扭曲折叠的管状结构，管壁增厚，内见分层（黑箭）。a）矢状面T2WI；b）横轴面T2WI；c）横轴面DWI示囊液呈上低下高信号，囊液下部ADC值为1.35×10-3 mm2／s。矢状面有利于观察病灶的整体形态。

图2 右侧输卵管积血Ⅱ型。a）横轴面T2WI示囊样结构与管状结构相连（箭）；b）横轴面T1WI；c）横轴面T1WI抑脂示病灶呈明显高信号，为典型出血性表现；d）横轴面DWI病灶呈高信号，ADC值为1.7×10-3 mm2／s（本例为双侧输卵管积血，图2C中黑箭所示为左侧输卵管积血）。

MRI显示单纯积液病灶在T1WI上呈Ⅰ～Ⅱ级信号，T2WI呈Ⅳ～Ⅴ级信号。积血病灶在T1WI和T2WI上均呈Ⅳ～Ⅴ级信号。12个积脓病灶在T1WI上呈Ⅱ级信号，T2WI呈Ⅳ级信号。

14个输卵管积脓病灶壁厚0.14～0.65cm，平均厚度0.37cm，增强后病灶壁显著强化，可见不均匀结节状突起，其中2个病灶在T2WI高信号的囊液中见低信号的细线状无强化分隔。其余42个病灶壁厚0.09～0.37cm，平均厚度0.17cm，增强后病灶壁轻度强化，均匀连续。用SPSS软件绘制输卵管壁厚度的ROC曲线，当以0.25cm为界值时，诊断输卵管积脓的敏感度、特异度和准确率分别为72%、95%和83%。

32个病灶获得DWI图像，其中单纯积液17个，积脓11个，积血4个。17个单纯积液中8个呈高信号，9个呈等信号；11个积脓病灶中10个呈高信号，1个呈等信号，其中1个病灶可见分层；4个积血病灶均呈高信号。单纯积液病灶的ADC值为（2.3～4.1）×10-3mm2／s，平 均3.0×10-3mm2／s；积 脓 病 灶 为（0.2～3.4）×10-3mm2／s，平均1.4×10-3mm2／s，其中7个病灶壁无增厚或轻度增厚，囊液平均ADC值为0.7×10-3mm2／s；另4个病灶壁明显增厚，囊液平均ADC值为2.6×10-3mm2／s。4个积血病灶的ADC值为（1.5～2.0）×10-3mm2／s，平 均1.9×10-3mm2／s。

本组56个病灶中术前MRI误诊11个，误诊为卵巢囊肿3个、囊腺瘤5个、囊腺癌1个、卵巢内膜异位囊肿2个。

讨 论

输卵管积液为多种病原体经子宫内膜向上蔓延，累及输卵管，引起输卵管炎症和粘连，导致输卵管远侧阻塞，随后，浆液、血液或脓液在输卵管内不断积聚而形成[6，11]。

1.输卵管积液的MRI表现

典型表现：通常只有在盆腔液体衬托下，MRI才可观察到无扩张的输卵管。积液扩张的输卵管扭曲、折叠形成典型的C形或S形外观，需多方位连续观察尤其是在矢状面T2WI像上仔细观察。扩张输卵管内的黏膜或黏膜皱襞表现为不完全分隔，此征象是输卵管炎性病变的特异性表现[3]。本研究显示MR对输卵管积液的敏感度为100%，C形或S形外观显示率为55%，不完全分隔显示率为38%，通过典型表现诊断输卵管积液的准确率为89%，与Tukeva等[12]的结果类似，后者报道MR对盆腔炎症的敏感度、特异度和准确率分别为95%、89%和93%，远高于TVUS。

形态学分型：有学者[13]用TVUS依据输卵管扩张的程度、部位或形态对输卵管积液的程度进行分级。目前尚未见输卵管积液的形态学MRI分级和分类报道。我们根据积液的MRI形态学表现，从鉴别诊断的角度将输卵管积液的MRI类型分为三型：Ⅰ型，病灶呈典型的管状结构；Ⅱ型，囊状病灶合并管状结构；Ⅲ型，囊状病灶、无管状结构。其中Ⅰ型和Ⅱ型病灶可观察到典型的管状结构，较易做出输卵管积液的诊断，但Ⅱ型的管状结构相对不明显，需多方位连续观察；Ⅲ型病灶则无特征性表现，易误诊为盆腔其他囊性病变，如囊腺瘤、卵巢囊肿等[7]。本组9个Ⅲ型病灶，7个误诊，分别诊断为卵巢囊腺瘤或囊腺癌5个，卵巢囊肿1个，内膜异位症1个。上述分型对于输卵管积液的诊断及鉴别诊断具有重要的参考价值。

图3 左侧输卵管积液Ⅲ型，MR示一卵圆形单囊性病灶，囊壁光滑，厚薄均匀，中度强化（箭）。a）矢状面T2WI；b）横轴面T1WI增强像；c）横轴面DWI病灶呈等信号，ADC值为2.5×10-3 mm2／s。

图4 左侧输卵管积液Ⅲ型。a）横轴面T2WI抑脂像示病灶呈多囊状结构，病灶区域未见管状结构；b）横轴面T1WI增强后囊壁及分隔呈中度强化，壁厚薄不均。MRI术前误诊为囊腺瘤。

信号和ADC值：本研究中单纯积液在T1WI和T2WI上分别呈Ⅱ级和Ⅳ级信号，一半病灶DWI呈高信号，与尿液信号略不同，考虑与液体内含炎性物质及b值不够高引起的T2穿透效应有关，但ADC值平均为3.0×10-3mm2／s，反映了积液的性质。积血病灶在T1WI抑脂像为均匀高信号（Ⅳ级），DWI呈高信号，与典型血肿表现一致[7]。积脓病灶在T1WI上呈Ⅱ级信号，T2WI呈Ⅳ级信号，DWI多呈高信号，少数为等信号，其DWI高信号与单纯积液信号多无明显差别。Oto等[14]认为以ADC值2.0×10-3mm2／s为界可区分脓肿与非感染性腹水。本研究中以2.0×10-3mm2／s为界诊断急性输卵管积脓比较可靠，但对慢性积脓的诊断有一定局限性，考虑其与两方面因素有关：①慢性输卵管积脓多为单纯积液的基础上继发，病灶中单纯液体较多，脓液粘稠度不高，故分子扩散受限程度较低；②疾病的反复发作及抗生素的应用亦可造成脓肿的不典型表现。因此DWI信号强度与ADC值相结合对输卵管积液的性质判定有较大帮助。

2.输卵管积脓的MRI表现

壁厚：输卵管积脓时管壁增厚，注射对比剂后可见管壁明显不均匀强化。本组管壁≥0.5cm者仅5个，若以US提示的0.5cm[3]为界区分输卵管是否积脓，其漏诊率高达60%。究其原因可能在于MRI的高分辨率和多方位成像使测量更精确，故US的输卵管壁厚度标准鉴别积液与积脓不适于MRI。本研究ROC曲线显示当以0.25cm为界值时，对输卵管积脓的诊断准确率为83%，敏感度及特异度分别为72%和95%。

其余表现：文献报道积脓病灶中还可观察到不强化细线状分隔及T2WI上无定形信号丢失或地图样阴影，对积脓的诊断有较大提示作用[8]。本研究经病理证实为输卵管积脓病灶中2个可观察到细线状分隔。不同于肿瘤分隔，该细线状分隔的本质为纤维结构，注射对比剂后不强化。本组病例未在T2WI上观察到无定形信号丢失或地图样阴影。另外本组有2个积脓病灶在T1WI抑脂像上可见其内散在淡片状、边界不清和形态不规则的略高信号（Ⅲ～Ⅳ级），与积血的明显高信号不同。

3.误诊分析及鉴别诊断

回顾性分析术前MRI误诊的11个病灶，可见典型输卵管积液表现者有5个，其中4个为Ⅱ型表现，误诊为卵巢囊肿2个，囊腺瘤1个，内膜异位囊肿1个；另1个呈Ⅲ型伴不完全分隔，误诊为囊腺瘤。此类病灶须各序列多方位连续观察，识别与病灶相连的长管状结构可避免误诊。

另6个病灶无典型的输卵管积液表现，形态上均为Ⅲ型。此类病灶极易误诊，尤其当扩张的输卵管直径超过10cm时，其形态类似于多房性卵巢肿瘤，如粘液性囊腺瘤[6]。本组6个分别误诊为卵巢囊腺瘤3个，囊腺癌、卵巢囊肿和内膜异位症各1个。对于Ⅲ型病灶与囊腺瘤的鉴别有待进一步研究。

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