单纯乳腺导管原位癌（DCIS）MRI特征与HER2表达及病理核分级的相关性研究

韩露，张伟，王慧颖，刘丹青，郭启勇

乳腺导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是起源于终末导管及小叶的非浸润性乳腺肿瘤，以非肿块性病变表现为主，早期发现早期治疗预后非常好，5年生存率可达99.9%[1]，乳腺X线摄影以其对钙化高度敏感的优势，一直是DCIS筛查的重要手段。但是，对于非钙化性DCIS及病变的确切范围显示尤不理想。MRI以其强大的软组织分辨优势，对病变本身及病变范围的评估更准确，同时可发现多灶性、多中心病变以及对侧乳腺情况。多参数、多序列MR扫描可部分反映病变的生物学特性，为临床诊断、治疗方法的选择及预后评估提供有意义的信息，本研究旨在探讨单纯DCIS的动态增强MR特征及其与HER2表达、病理核分级的相关性。

材料与方法

1.一般材料

搜集中国医科大学附属盛京医院2011年1月-2014年6月手术病理证实、术前接受乳腺增强MR检查，术后进行病理及免疫组化分析的单纯DCIS 28例（不包括浸润性导管癌伴DCIS及DCIS伴微浸润）。均为女性，年龄22～73岁，平均年龄（47.4±10.2）岁。

2.设备与检查方法

采用GE3.0T磁共振，乳腺表面专用线圈。受检者俯卧位，双侧乳腺自然悬垂。常规扫描序列包括FSE T1WI轴面：TR 360ms，TE 7.4ms；FSE T2WI脂肪抑制轴面：TR 5080ms，TE 100ms，层厚5mm，层间距0mm，矩阵512×512。动态增强：采用3D快速梯度回波序列，双侧乳腺横断面及矢状面成像：TR 7.4ms，TE 4.2ms，层厚2mm，无间隔扫描，反转角15°，激励次数1次，矩阵512×512，视野240mm。DWI采用单次激发回波平面成像技术，TR 4000ms，TE 82ms，视野340mm，层厚5mm，层间距0，b值为800s／mm2。对比剂采用Gd-DTPA，应用高压注射器以2～3mL／s的流速10s内快速团注。将采集图像传输至GE ADW4.2工作站，将病灶早期强化最明显的区域（避开肉眼可见的囊变、出血及坏死区）选为感兴趣区，绘制时间-信号强度曲线，并在同侧正常腺体组织内选取相同大小的区域作为对照。

3.影像评估

由两名专门从事乳腺诊断的放射科医师参照BIRADS标准回顾性分析图像。非肿块样病变分析病变内部强化方式（均匀Homogeneous、不均匀Heterogeneous、集丛Clumped、簇环Clustered Ring）及分布类型（区段segmental、区域regional、线样导管样linear／ductal、弥漫diffuse）。根据时间-信号强度曲线，测量并计 算 早 期 强 化 率（early-phase enhancement rate EER），EER＝（SI 1min-SI 0min）／SI0min×100%，早期快速强化EER＞100%，早期中度强化EER50%～100%，早期缓慢强化EER＜50%。肿块样病变从形态、边缘及内部强化方式进行分析。

4.病理核分级及HER2表达

参照Van Nuys[2]分类法，将DCIS分为高级别组（Ⅲ级：高核级伴或不伴坏死）和非高级别组（Ⅱ级：非高核级伴坏死，Ⅰ级：非高核级不伴坏死）。根据免疫组化分析结果，HER2蛋白着色3＋为阳性；HER2蛋白着色0或1＋为阴性；HER2蛋白着色2＋，需进一步做FISH检验，HER2基因扩增为阳性，HER2基因无扩增为阴性[3]。根据HER2的表达分为HER2阳性组及HER2阴性组。

5.统计分析

采用SPSS 17.0统计软件，采用Fisher确切概率法分析病变形态、时间-信号强度曲线、早期强化率及坏死成分与HER2表达和病理核分级之间的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

28例DCIS中非肿块样强化病灶22例（22／28），肿块样病灶6例（6／28）。HER2阳性13例，HER2阴性15例，高级别组18例，非高级别组10例。早期快速强化25例，延迟期曲线呈平台型18例，流出型9例。病理结果中病灶内部伴坏死15例。

1.形态学特征

22例非肿块样强化病变：①内部强化特征：集丛强化18例（18／22），不均匀强化4例（4／22）；②分布类型：区段分布13例（13／22），区域分布7例（7／22），线状导管状分布1例（1／22），弥漫分布1例（1／22）。6例肿块样病灶：不规则形3例，类圆形3例；边缘毛刺3例，边缘分叶3例，不均匀强化3例，环形强化3例。

2.DCIS MR特征与HER2表达及病理核分级关系（表1）

表1 DCIS MR特征与HER2表达及病理核分级关系

上表表明早期强化率在高级别组和非高级别组分布差异有统计学意义（P＝0.04），非肿块样强化病变内部强化方式、分布形式及时间信号强度曲线在各组分布差异无统计学意义。

表2 HER2表达及坏死与病理核分级关系

3.HER2表达及坏死与病理核分级关系（表2）

表2表明坏死在高级别组、非高级别组以及HER2阳性组、HER2阴性组差异有统计学意义，高级别DCIS和HER2阳性DCIS更易伴有坏死；HER2表达在高级别组和非高级别组分布差异有统计学意义，高级别DCIS更易表达HER2。

讨 论

研究表明[4]MR在DCIS诊断及病变范围评估方面的敏感性高于乳腺X线摄影检查，Baur等[5]对单纯DCIS研究表明MR诊断敏感度79.3%，乳腺X线摄影敏感度69%。因此，掌握DCIS的MR特征，对诊断和个性化治疗提供重要的参考依据。

本研究中非肿块样强化是单纯DCIS最主要的MR表 现（22／28），肿 块 样 病 变（6／28），Greenwood等[6]综合大量文献，大约60%～81%的DCIS表现为非肿块样强化，14%～41%表现为肿块。非肿块样强化病变内部强化以集丛样强化最常见（41%～64%），其次是不均匀强化（16%～29%）；非肿块样强化病变分布形式以区段分布最常见（14%～77%），其次是区域分布（6%～28%）。本研究中集丛样强化比例略大18／22，不均匀强化4／22，区段分布13／22，区域分布7／22，与文献报道基本一致。

图1 患者，女，49岁，以左乳肿物伴乳头血性溢液就诊。左乳高级别DCIS，HER2阴性，不伴坏死。a）横轴面抑脂T1WI增强示左乳非肿块样强化，呈区段样分布，内部集丛样强化；b）平均ADC值约1.50×10-3 mm2／s；c、d）早期快速强化，时间-信号强度曲线呈平台型。

图2 患者，女，52岁，以左乳肿物就诊。左乳高级别DCIS，HER2阳性，伴坏死。a）横轴面抑脂T1WI增强示左乳外象限不规则形肿块，边缘多发毛刺，明显不均匀强化；b）平均ADC值约1.00×10-3 mm2／s；c、d）早期快速强化，时间-信号强度曲线呈流出型。

时间信号强度曲线反应病变在整个动态增强过程中信号强度的变化，受血流灌注及血流流出等多种因素影响。文献报道[6，7]DCIS早期快速强化最常见，延迟期以平台型曲线最常见。本组数据中平台型曲线18／28，其次是流出型曲线9／28，王岸飞等[8]对DCIS的研究也表明时间信号强度曲线以平台型最常见。目前对于时间信号强度曲线类型与病理核分级有无相关性存在争议，Jansen等[9]研究表明时间信号强度曲线与病理核分级无相关性，但崔晓琳等[10-11]研究表明不同病理分级DCIS，时间信号强度曲线存在差异。本研究中时间信号强度曲线类型在高级别组和非高级别组无统计学差异，且时间信号强度曲线类型与HER2表达无相关性。在本组数据中，早期强化率在高级别组和非高级组差异有统计学意义，但本组数据较少，有待大样本研究证实。

HER2与肿瘤的发生发展密切相关，是临床治疗、监测及预后的重要指标，是肿瘤靶向治疗药物选择的一个重要靶点。研究[12]发现HER2在DCIS中表达高于浸润性癌。本研究发现HER2表达与病理分级相关，高级别DCIS易表达HER2（11／18），我们还发现坏死成分与病理分级和HER2表达相关，高级别DCIS和HER2阳性DCIS更易伴有坏死成分，这与Bockstal等[13]研究结果一致。

综上所述，单纯DCIS MR形态学具有相对特异性，主要表现为非肿块样强化，区段分布为主；早期快速强化为主，延迟期平台型曲线最常见，其次是流出型；高级别单纯DCIS易表达HER2；且易伴有坏死成分。

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