胃食管反流病引发螺旋状食管的射频消融治疗

刘洪琴 王忠安

一个反复胸闷、气促、呼吸困难，被多次诊断为“慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎”的患者，经钡餐及胃镜检查发现中下段食管呈“螺旋状”异常改变。最后确诊为“胃食管反流病”，并经胃镜下食管微量射频消融治疗后，呼吸困难等不适症状消失。查相关文献，未见引起该食管异常改变的类似报道，故予以报告，并探讨以食管外症状呼吸困难为主要表现的胃食管反流病，诱发食管痉挛呈螺旋状异常改变的病理机制及食管微量射频治疗方法。

患者女，55 岁，反复胸闷、气促5 年，进行性加重伴喉部气紧、呼吸困难、喘憋半年为主诉入院。上述不适症状为阵发性发作，活动后及夜间较明显，每次发作持续约数分钟至十分钟，经休息后可稍缓解，偶有咳嗽、无咳痰，感上腹部不适、疼痛、胃灼热及胸骨后烧灼感、口苦、咽喉部不适、咽部异物感、反酸、呃逆，曾就诊于当地医院呼吸科，诊断“慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎”，予以奥美拉唑等药物(具体不详)治疗后，症状稍缓解。近半年来，胸闷、气促进行性加重，呈持续性发作，休息后不能缓解，喘憋、呼吸困难加重，夜间不能平卧呈高枕卧位或端坐呼吸，伴腹胀、上腹部烧灼感、乏力、纳差，不能进行日常活动，轻度体力活明显受限。入院时端坐呼吸，吸气性呼吸困难明显，颜面部、口唇、指趾甲发绀，呼吸三凹征明显，双肺呼吸音减弱，上消化道钡餐造影(呼吸困难症状较明显时):食管中下段稍扩张、食管收缩欠佳、排空延迟、黏膜黏膜皱襞粗细不均、可见串珠状或蚯蚓状充盈缺损、食管壁凹凸不平(图1);上消化道钡餐造影(呼吸困难症状稍缓解时):中下段局部黏膜走形欠自然，食管未见狭窄、扩张或充盈缺损，钡剂通过顺利(图2);肺功能:弥散功能下降、轻度阻塞型通气功能障碍、重度小气道阻塞;纤维支气管镜检查:右中间支气管及右上叶支气管外压性狭窄;胃镜(呼吸困难症状明显时):中下段食管呈螺旋状改变(图3)、黏膜光滑、贲门松弛约0.2 cm;胃镜(呼吸困难症状稍缓解时):食管黏膜光滑，中下段食管未见螺旋状改变;24 h pH-阻抗监测:发现反流总计156 次、其中酸性反流49 次、非酸性反流107 次，最长反流1 次、时间为7 min 43 s;高分辨率食管测压:下食管括约肌静息压9.2 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，下食管括约肌松弛率为0.00%。诊断:胃食管反流疾病。

经静脉麻醉后，在胃镜下予以食管微量射频消融治疗术后症状逐日缓解。一周后出院时，患者呼吸困难等不适症状已经完全缓解，颜面部、口唇、指趾甲发绀消失，呼吸三凹征消失，能够进行日常活动，中度体力活动不受限。

图1 症状发作时食管钡餐显像

图2 症状发作时胃镜食管显像

讨论 胃食管反流病引发呼吸困难，可能发生的机制是喷射状酸雾吸入气道后，诱发支气管痉挛和气道的阻力增加，并因反流的缓解和控制反流的治疗而逆转，被吸入的反流物与支气管黏膜直接接触，在实验动物中表明:低浓度酸雾的吸入可引起深部支气管的梗阻［1-3］;暴露于酸性刺激物质中的气道可刺激辣椒素敏感的感觉神经元末梢，这类神经元包含P 物质(SP)、神经激肽A(NKA)，感觉神经元末梢上辣椒素-门控通道/受体激活后开放，导致Na、K、Ca 通透性增加，继而诱发动作电位、使上述神经肽自囊泡释放，SP、NKA 等可通过NK1 和NK2 受体产生几乎所有的炎症表现，导致气道狭窄、收缩［4］。通过这些机制可以解释本例患者的吸气性呼吸困难、胸闷、气促、明显的呼吸三凹征，以及纤维支气管镜检查显示的右中间支气管及右上叶支气管外压性狭窄。肺功能:弥散功能下降、轻度阻塞型通气功能障碍、重度小气道阻塞。气道阻力监测提示:周边弹力阻力增加、呼吸总阻抗增加。

图3 症状缓解时的食管钡餐显像

汪忠镐院士和他的学生们通过研究曾提出，由胃食管反流引起的呼吸道表现、以喉-气管激惹、哮喘为重点，咽-喉部为核心，涉及呼吸、消化两大系统及耳鼻、口腔的一系列相应临床表现(可无胃灼热和反酸)，或者是以胃-食管交接处为启动器、咽为反应器、口-鼻为效应器、以喉-气道为喘憋发生器的临床症候群，称为胃食管喉气管综合征(gastroesophagolarygotrachealsyndrome，GELTS)［5］，该患者的临床表现体现了胃-食管-喉-气管由贲门到咽部、口腔至喉-气管的发病过程，喉-气管的受累可导致剧烈刺激性咳嗽、哮喘样发作、喉部发紧、呼吸困难、窒息，乃至危及生命［6］。

该患者经多次钡餐检查，症状发作明显与缓解时钡餐检查结果均出现明显不同，反流发作引起呼吸困难症状加重时钡餐显示食管扭曲、异常收缩呈麻花或螺旋状表现明显，呼吸困难症状缓解时食管钡餐没有显示出麻花、螺旋状异常收缩，食管明显异常收缩钡餐显示呈阵发性改变，患者在症状发作时食管呈螺旋状异常改变，考虑为食管痉挛所致。

食管痉挛的发生机制目前还不明确，可能的机制有:(1)胃食管反流物经咽喉部喷射进入刺激到气管、支气管引起极度吸气性呼吸困难，继发性导致食管痉挛性收缩、扭曲所致。(2)反流物刺激到食管神经-肌肉变性、精神心理因素、食管黏膜受刺激等因素有关。或者与患者气管、支气管受到喷射状反流物刺激引起极度吸气性呼吸困难，这样的困难呼吸同时造成食管反流的负压收缩力量增加，两者相互影响、互为因果，共同引起食管的一种不协调的蠕动收缩，导致食管中下段出现不协调的、强烈的、非推进性收缩和/或痉挛;表现为食管外形呈弯曲状、麻花状、螺旋状和串珠状改变，食管下段蠕动收缩减弱、食管下括约肌压力降低。

食管微量射频消融采用材料:(1)国产的MEDI EQUIP(美顿)，MER200G，射频控温热凝器;(2)远端可以充气膨胀、直径约3 cm 的球囊、呈网篮状装置、MER200G 射频治疗导管，4 个放射状电极对称排列在球囊周围;(3)尖端柔软的斑马导丝;(4)PENTAX5000i 主机，PENTAXEG-2790K 电子胃镜。

食管微量射频消融治疗方法:患者取左侧卧位，予静脉复合麻醉起效后，通过电子胃镜放入斑马导丝，在导丝的引导下置入射频导管，分别于齿状线上0.5、1.0 cm、齿状线、齿状线下0.5、1.0 cm 为治疗平面，每个平面8 个治疗点(球囊充气约25 ml);贲门口进行3 个治疗平面，每个平面24 个治疗点(球囊充气约35 ～40 ml)进行微量射频消融治疗，最后通过胃镜观察治疗效果，治疗创面可见少许血痂，未见明显活动性出血(图4)。

图4 食管微量射频治疗图像

食管微量射频消融治疗机制:通过微量射频的能量对局部组织进行热能烧灼、凝固组织或切割，这一技术已经发展20 多年，广泛应用于多种疾病的治疗，如心脏窦房结的射频消融术治疗心律失常、肝癌的射频消融术等。本治疗是通过电极针发射微量射频能量，使食管下段括约肌组织内温度达到85 ～90 ℃，导管冲洗系统产生的冷水，能够使食管黏膜层温度维持在50 ℃以下，防止治疗过程中温度过高，损伤周围组织。控制胃食管反流的机制:射频消融能量破坏了食管肌层内迷走神经节，灭活神经末梢，迷走神经受体失活，使胶原组织收缩，增加括约肌的厚度和压力，从而阻断食管下括约肌松弛(transientLES relaxations，tLESRs)的发生，起到抗胃食管反流的效果。tLESRs 是正常人生理性胃食管反流的主要原因。动物模型和对患者的研究都表明射频可以减少tLESRs 的发生［7～9］。

诊治体会:胃食管反流病的食管外症状，表现多种多样，临床误诊常见，不能进行准确的诊断及治疗。上消化道钡餐检查、24 h pH 值-阻抗监测、高分辨率食管测压及胃镜检查可以明确诊断本病。本例患者以胸闷、气促、呼吸困难为主，无明显的哮喘、咳嗽，呈慢性阻塞性肺疾病的表现，且进行性加重发展至极度吸气性呼吸困难，颜面部、口唇、指趾甲明显发绀，呼吸三凹征非常明显。患者长期反复多次就诊，均没能够得到有效的控制病情及缓解症状。及时有效治疗的前提是能够正确的诊断，从图1、3 可以看到，由胃食管反流病引起的呼吸系统并发症是非常严重的，不仅可以引起气管、支气管痉挛狭窄，还可以诱发食管痉挛变形，甚至危及生命。对不伴有食管裂孔疝和膈疝的病例，食管微量射频治疗有效，病情缓解迅速明显。

1 Wong RK，Hanson DG，Waring PJ，et al.ENT manifestations of gastroesophageal reflux［J］.Am J Gastroenterol，2000，95 (8 Suppl):S15-S22.

2 Menes T，Lelcuk S，Spivak H.Pathogenesis and current management of gastrooesophageal-reflux-related asthma［J］.Eur J Surg，2000，166(8):596-601.

3 Paterson WG.Extraesophageal manifestations of reflux disease:myths and reality［J］.Chest Surg Clin N Am，2001，11(3):523-538.

4 Ricciardolo FL. Mechanisms of citric acid-induced bronchoconstriction［J］.Am J Med，2001，111 (Suppl 8A):18S-24S.

5 汪忠镐，刘建军，陈秀，等.胃食管喉气管综合征(GELTS)的发现［J］.临床误诊误治，2007，20(5):1-4.

6 汪忠镐，王利营，吴继敏，等.正确诊断和治疗挽救行气管切开的胃食管喉气管综合征患者［J］.临床误诊误治，2008，21(5):1-3.

7 Utley DS.The Stretta procdure:device，techniqe，and pre-clinical study data［J］.Gastrointest Endosc Clin N Am，2000，13(1):135-145.

8 Mansell DE.Community practice evaluation of the effectiveness of the Stretta procedure for the treatment of GERD［J］.Am J Gastroenterol，2001，96(supp l):S21-25.

9 Utley DS，Kim MS，Vierra MA，et al.Augmenta tion of lowe re sophagea l sphincter pressure and gastricyield pressure after radio frequency energy de livery to the gastroesophageal junction:a porcine model［J］.Gastrointest Endosc，2000，52(1):81-86.