基层医院开展腹腔镜治疗食管裂孔疝效果的临床体会

李勇 艾海提·牙生 陈雷

经过多年的发展腹腔镜设备在我国县级医院逐渐普及，随着手术经验的积累，手术种类从初期开展的腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜腹股沟疝修补术逐渐向食管裂孔疝修补、急诊腹腔镜探查等方向扩展。焉耆县人民医院自2009 年以来应用腹腔镜结合补片治疗食管裂孔疝6 例，对比开腹行食管裂孔疝修补术5 例行为期24 ～60 个月的随访，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料:腹腔镜手术组年龄45 ～71 岁，平均56.3岁。临床表现为胸痛的6 例，咽下疼痛伴吞咽困难1 例，胸骨后及背部烧灼感5 例，胃液反流至口腔1 例。术前行X 线钡餐结合胃镜检查诊断为滑动性食管裂孔疝4 例、食管旁裂孔疝1 例、混合型裂孔疝1 例，合并反流性食管炎6 例、食管溃疡1 例。开腹手术治疗组年龄47 ～73 岁，平均51.5 岁。临床表现为胸痛的5 例，咽下疼痛伴吞咽困难2 例，胸骨后及背部烧灼感5 例，胃液反流至口腔1 例。术前行X 线钡餐结合胃镜检查诊断为滑动性食管裂孔疝4 例、食管旁裂孔疝1 例，合并反流性食管炎5 例。

2.手术方法:术前留置胃管和导尿管。采用气管插管、静脉复合麻醉，腹腔镜治疗组患者取平卧位，头抬高20° ～30°，两腿制动并分开约30°，所有病例术中使用补片修补裂孔疝后同时行胃底折叠术，手术步骤:(1)建立气腹，分别于右锁骨中线肋缘下、剑突下、左锁骨中线肋缘下、脐上戳孔，置入4 个Trocar(2 个5 mm，2 个10 mm)。采用“S”型形肝脏无损伤自动牵开器直接从剑突下3 mm 皮肤切口穿入腹腔套上乳胶引流管后吊牵肝左外叶［1］。(2)在肝左外叶脏面肝胃韧带无血管区开窗，分离食管前面的腹膜，充分游离食管的侧壁及后壁，注意不要损伤食管后壁的迷走神经干，确定左右膈肌脚位置。判定食管裂孔的大小、疝内容物。解剖纵隔时采用钝性和超声刀解剖胸段食管周围，避免损伤胸膜。(3)判定贲门的位置(腹腔内或胸腔内)，进一步明确裂孔疝的类型。(4)还纳疝内容物，如还纳困难则需切除多余脂肪组织。(5)用引流条提起食管，在其下方修补食管裂孔。食管与最上第一针缝线间应有至少1.0 cm 的间隙，以保证食管有充分的通畅性。当食管裂孔较大，关闭膈脚臂张力大时，间断缝合使两侧膈肌脚靠近，再用补片增强修补固定于修补处，补片上方固定于膈肌，下方与胃食管及两侧膈肌脚固定。(6)建立食管下端抗反流活瓣。胃底自食管后方向前360°反折完成Nissen 胃底折叠术，或胃底自食管后方向前270°反折完成Toupet 胃底折叠术。牢固固定反折胃，防止术后滑动。(7)冲洗腹腔，检查有无其它器官损伤或活动性出血，退出各鞘。

开腹手术组术前准备同腹腔镜治疗组，手术步骤:患者取腹正中切口，切断肝左叶的三角韧带，将肝左叶推向右侧，剪开小网膜，向下推开胃，剪开食管表面的腹膜，将远端食管游离出4 ～5 cm，并经食管下端绕过纱条作为牵引，从贲门向胃脾韧带和胃短韧带解剖胃大弯，经食管下分离膈及其组织，将胃底完全游离，间断缝合修复食管裂孔，大小以通过一指尖为宜，上提胃底，由食管后环绕食管下端一周，长约3 ～5 cm，用细丝线间断缝合固定4 针左右，每针缝合深度应连带少许食管肌层，以防胃向下滑脱，胃底顶部与膈裂孔周围缝合固定数针，防止胃向后纵膈疝入。检查贲门关闭功能后关腹。

3.术后处理:术后次日鼓励下床活动。不常规应用预防性抗生素。患者恢复排气后给予流食，无明显不适1 天后给予正常饮食。开腹手术患者腹带包扎7 ～10 d，常规切口换药，根据切口情况术后7 ～10 d 拆线，腹腔镜治疗组不用腹带，无切口缝线，术后常规切口换药，无拆线。定期随访24 ～60 个月。

二、结果

1.手术后近期疗效:11 例患者术后症状完全缓解，腹腔镜治疗组无中转开腹及死亡病例，无术后严重并发症。1 例术后轻度吞咽困难和腹胀。术后3 d 复查上消化道造影显示抗反流活瓣位置正常，胃食管连接部位置正常，食管下段排空良好。本组主动下床活动，下床前准备时间明显短于开腹手术组，次日排气5 例，术后第2 天恢复饮食5 例，6 例患者均5 d 出院。开腹手术治疗组患者术后第1 天鼓励适度活动，术后自主下床活动时间明显晚于腹腔镜治疗组，次日排气1 例，平均排气时间为术后第4 天，患者术后平均住院时间为10 ～12 d。因病例数限制无法行统计学比较，但腹腔镜治疗组术后下床活动时间、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后平均住院天数均优于开腹手术治疗组(表1)。

表1 两组食管裂孔疝患者手术近期效果比较(d)

2.随访结果:术后随访24 ～60 个月，针对胸骨后灼烧样疼痛、反酸、嗳气等食管反流症状进行回访，腹腔镜治疗组患者无1 例反复发作见表1。术后1 年复查胃镜及上消化道造影显示抗反流活瓣位置正常，胃食管连接部位置正常，未发现裂孔疝复发病例。开腹手术治疗组术后12 个月胸骨后灼烧样疼痛、反酸嗳气1 例，复查胃镜及上消化道造影显示食管充血、可见边缘齐整溃疡，胃食管结合部抗反流活瓣消失，胃食管连接部进入纵隔，随体位变动可自行回纳，考虑为食管裂孔疝复发，余4 例无症状反复发作及反流性食管炎表现。远期并发症包括粘连性肠梗阻、切口疝、切口瘢痕性增生，随访结果显示腹腔镜治疗组无上述并发症。开腹手术治疗组1 例于术后14 个月出现腹胀、恶心呕吐，排气排便停止，经腹部立位X 线平片显示腹部肠管多发气液平面。诊断为粘连性肠梗阻，经禁食水、胃肠减压后临床治愈。无切口疝及切口瘢痕增生病例。

三、讨论

食管裂孔疝的腹腔镜治疗在我国已成为继腹腔镜胆囊切除手术后开展的又一成熟术式，在三甲医院中广泛开展并有手术技术及术式方面的创新发展，如新疆自治区人民医院微创外科自行研发的“S”型形肝脏无损伤自动牵开器用以牵开肝左外叶暴露术野［1］，再如将补片应用于较大食管裂孔疝的修补术式［2］。有条件的县级医院也开始了由腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜腹股沟疝修补术逐渐向食管裂孔疝修补、急诊腹腔镜探查等方向扩展。我院在开展腹腔镜食管裂孔疝手术前做了大量基础工作，包括组织腹腔镜医师学习食管裂孔疝相关解剖知识点、手术要点、适应证、禁忌证、麻醉注意事项等，观摩上级医院的腹腔镜食管裂孔疝手术并与相关专家交流手术经验和围手术期并发症处理，如应用补片后是否需加用胃底折叠术［3］，并请上级医院专家到我院先行开展腹腔镜食管裂孔疝手术，从做学生、做助手开始逐步开展，严格按照开展新技术新项目的操作流程开展手术。

我院开展的腹腔镜食管裂孔疝修补术和传统开腹行食管裂孔疝修补术的初步体会:(1)微创手术围手术期恢复快效果显著，腹腔镜食管裂孔疝术后下床活动时间、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后平均住院天数均优于开腹手术治疗组。有利的临床数据背后是患者术后能早期恢复并减少住院周期及住院费用。(2)远期临床效果肯定，经24 ～60 个月随访，6 例腹腔镜食管裂孔疝患者术后均复查胃镜及上消化道造影复发，针对胸骨后灼烧样疼痛、反酸、嗳气等食管反流症状进行回访亦无反复发作病例。

相对而言，县级医院开展腹腔镜食管裂孔疝手术有诸多困难，我院的经验:(1)做好基础工作，包括组织学习食管裂孔疝手术的相关解剖知识，掌握手术适应证和禁忌证等。(2)要有过硬的开腹手术技术:我院已熟练掌握开腹行食管裂孔疝修补及胃底折叠术，为中转开腹手术奠定有利的技术基础。(3)相信随着手术经验的积累和手术例数的增长，腹腔镜食管裂孔疝手术将成为有条件县级医院的常规手术项目并能取得良好的中远期临床效果和社会效益。

1 克力木·阿布都热依木，艾克拜尔·艾力，牛伟亚，等.腹腔镜可调节胃绑带术联合食管裂孔疝修补术5 例报告［J］.新疆医学，2011，41(3):80-81.

2 秦明放，杨慧琪，王庆，等.腹腔镜食管裂孔疝修补术［J］.中国实用外科杂志，2004，10(24):614-615.

3 Wiechmann RJ，Ferguson MK，Naunheim KS，et al.Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation［J］.Ann Thorac Surg，2001，71(4):1080-1087.