腹腔镜下Nissen 术式治疗胃食管反流病手术技巧浅析

徐雪东 安伟德 周抒

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃、十二指肠内容物食管反流所致的一系列慢性症状和食管黏膜损害［1］，是一种以胃灼热、反食、反酸、呃逆、胸骨后或心前区疼痛等为主要症状的临床综合征［2］。GERD 包括非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)，糜烂性食管炎(reflux esophagitis，RE)和 Barrett 食 管(Barrett esophagitis，BE)三型［3］。对于GERD 的治疗，多年来主要以药物治疗为主，强调改善生活方式和饮食习惯，辅以抗反流手术及内镜下治疗GERD 并发症，如食管狭窄及Barrett 食管［4-5］。随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜下胃底折叠术已经成功开展并获得显著疗效［6］。

资料与方法

一、临床资料及观察指标

收集2014 年9 月至2015 年1 月在美国佛罗里达医院奥兰多分部进行腹腔镜下Nissen 术式的42例GERD 合并食管裂孔疝患者临床资料，均行腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术治疗，其中男24例，女18 例。年龄45.7(28 ～81)岁。统计患者手术时间，术中出血量，术后住院时间，术后胃肠道功能恢复时间，术后住院时间及术后并发症(吞咽困难、腹部胀气等)的发生情况。

二、手术步骤及方法

1.术前准备:术前准备肠道1 d，术晨胃肠减压，留置导尿。

2.手术方法及技巧:(1)全身麻醉，仰卧位，头高脚低约30°。Trocar 孔位置:脐上5 ～6 cm 处1 cm切口，接气腹及光源，剑突下5 ～6 cm 处0.3 cm 切口，入肝左外叶牵开器(图1)。

图1 腹腔镜下:肝左外叶牵开器

右锁骨中线季肋下3 ～5 mm 切口，分离钳Trocar孔。腹内气压为1.6 kPa。右脐上及季肋下中间1 cm 切口，超声刀(缝合器)Trocar 孔。上三者形成扇形，此孔与上一孔距离稍远。左侧与上孔对称处5 mm 切口，把持器Trocar 孔。

(2)先将脂肪拉至一旁，显露患者右膈肌脚处。用超声刀分离显露右侧膈肌脚。

(3)胃脾韧带打开，游离胃底及贲门前后方。

(4)游离患者左膈肌脚，注意左手无损伤抓钳尽量向胃体后方牵拉，夹住后，尽量向左，向下拉，让助手牵住胃大弯向下拉，这样，右手超声刀可以显露出需要离断处。注意，此处容易将胃体误伤。另外左手组织钳注意力度，若将该处胃体拉破，需缝合。

(5)将患者左膈肌脚下方组织离断后，向上沿左膈肌脚肌纤维向上分离，并将上方分离(图2)。

图2 腹腔镜下:沿左膈肌脚向上分离

(6)当左侧分离完毕后，再转至右侧，双手用分离钳显露食管后间隙，尽量远离食管在食管下方进行超声刀分离组织，防止损伤食管。

(7)用左手钳在左膈肌脚前，食管后伸至食管左后侧保持不动，注意分离钳在膈肌脚后过深容易误入胸腔，在膈肌脚前过深容易伤及心脏。

(8)右手钳将牵引胶皮带送入腹腔，双手交替，将胶皮带交叉3 次后，由助手提起，提起后翻转缠绕两圈，用Hemolock 钳固定(图3)。

图3 腹腔镜下:用胶皮带牵拉食管下段

(9)提起状态下再次环绕食管进行超声刀分离组织。如果存在食管裂孔疝，将疝内容物回纳腹腔，先修补疝;用4 号不吸收缝线间断缝合予以关闭。如疝较大、简单缝合张力过高，膈肌脚薄弱等情况可采用专用补片修补。

(10)缝合左右膈肌脚，缝合左侧膈肌脚时，针尖略向前上，因为靠后容易伤主动脉。缝合器角度调整可以有良好视角。左手钳夹住线尾中部，右手缝合器先绕两次后，进入食管后空间，待右手钳子深入后，左手钳子可放下进行对称抗力打结，过早左手用力会造成线尾被拉的过长。一般打5 个结，共2 ～3 针。松紧度以缝合后恰好可伸进把持器钳尖为准(图4)。

(11)分离好后，再次回到左侧，选好胃底，将其抓住，交给助手，再回右侧，左手钳子由食管后膈肌脚前伸出交接。

(12)双手钳子在右侧进行牵拉、调整，并将对侧胃壁拉过来对合，测试松紧，并放松，自然状态下无张力(图5)。

图5 腹腔镜下:注意缝合胃壁的松紧

(13)用无损伤钳将游离的胃底从食管后牵拉包绕食管下端，拉至食管右侧，在食管前与胃大弯侧距贲门5 cm 处缝合，间断缝合2 ～3 针，做360°一般2 cm 左右长短的折叠(图6)。

三、术后处理及随访

术后次日上午拔胃管，逐步进食，由流食渐进至普食。术后继续服用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂2 周。术后1、3、6 个月门诊复查并随访。

图6 腹腔镜下:360°折叠

结 果

手术时间平均59(48 ～88)min;术中出血量平均12(5 ～30)ml，无术中、术后输血者。肠道功能恢复时间平均1.9(1 ～4)d，术后24 ～48 h 全流质饮食。术后住院平均1.7(1 ～3)d。42 例患者术后随访4 ～9 个月。2 例术后出现吞咽困难，1 例经保守治疗缓解，1 例因过紧再次手术后缓解。因随访时间短尚未有食管裂孔疝复发，1 例患者症状活动时出现刀口疼痛，2 例患者出现反流症状缓解后又出现复发，经口服抑酸药物后症状缓解。

讨 论

在西方国家GERD 的患病率较高，随着饮食的西化及饮食习惯，生活方式的改变，亚洲地区GERD患病率也在逐年升高［7］。目前，GERD 的主要治疗方案仍是药物治疗，通过药物抑制胃酸分泌，降低反流胃液的酸度，以达到反酸、反食等临床症状缓解的治疗目的［8］。药物治疗服药周期长，停药后易复发，长期服药对患者产生的经济负担重，因此越来越多的患者选择外科手术治疗。其中腹腔镜治疗GERD，因住院时间短、恢复快、并发症少等近期效果方面优于开腹手术，腔镜下食管裂孔疝修补及胃底折叠术在欧美等国家被视为治疗GERD 的金标准［9］。该手术还对肥胖体型胃食管反流病患者，额外带来的明显减重效果，使之更具优势，更受外科医师及患者的青睐［10］。

1.腹腔镜下Nissen 术式手术经验总结:(1)Trocar 孔位置非常重要，合适而准确的鞘卡孔位置将使得手术操作事半功倍，操作器械间互不干扰，由于美国人种原因，使得腹部面积极大，根据腹部面积的大小，适当调整光源鞘卡孔位置会达到理想的效果。(2)本组超重及肥胖患者比例较高，游离胃底时，胃底与脾上极之间脂肪堆积较多，此时可用超声刀切除部分脂肪，有利于胃底的折叠，该处操作注意轻柔，常见术中并发症是脾被膜撕裂导致出血，术者和助手的熟练配合可减少该症。如果肥胖患者病情主因是食管裂孔疝，而不是反流，可选择在食管前折叠缝合，原因是肥胖者从食管后绕困难，从前绕形成His 角，当胃体膨胀时挤压食管闭锁，自动防止反流。(3)建立气腹后，其他鞘卡的进入需在直视下进行，手术完毕解除气腹时，更需注意直视下退鞘卡，因为有时鞘卡通路正好通过腹壁小血管，如果忽视将产生不可预料的后果。如见到有活动出血，可在镜下直视，采用钩针提线的方法，跨越该鞘卡孔，结扎即可止血。(4)GERD 患者多合并食管裂孔疝，如疝环直径＞5 cm 者、简单缝合张力过高、膈肌脚薄弱等情况可采用专用补片修补［11］，可降低术后复发率。术前造影发现合并食管裂孔疝的患者，体质量指数(body mass index，BMI)＜35 kg/m2可做该手术，若BMI ＞40 kg/m2，则易复发且手术失败率高，应规劝患者减肥后手术。若BMI 处于二者之间，手术经验丰富的医师可尝试手术。该术式的学习曲线大致在30 ～50 例，主要体现在手术时间的缩短以及术中、术后并发症的减少［12］。

2.Nissen 术式操作技巧:(1)肝左叶的抬高极为重要，术野暴露越充分，手术难度就越小，美国所用特制肝叶拉钩目前还未在国内上市，但我国的克力木教授和张成教授所使用的3 mm“L”形腹腔镜专用无损伤肝脏牵开器在剑突下正中线偏左做一3 mm小切口［10］，可以起到异曲同工的效果。有个别患者的肝左外叶特别肥大，利用这种特制肝叶拉钩也不能很好的显露术野，这时可采用剑突下5 ～6 cm处1 cm 鞘卡口，插入头端可以扇形张开的肝左外叶牵开器，即可将术野完整暴露出来，但需多一名助手持续而稳定的把持。(2)胃底折叠术的失败大致分四种类型(图7):A 折叠处线结断裂，B 折叠部分位于腹腔而胃近端通过食管裂孔疝滑入胸腔，C 折叠处过松造成折叠处在近端胃表面滑动，D 包括折叠部分的胃近端整个嵌入胸腔。图7 胃底折叠术失败的四种类型［12］。A 折叠处线结断裂，B 折叠部分位于腹腔而胃近端通过食管裂孔疝滑入胸腔，C 折叠处过松造成折叠处在近端胃表面滑动，D 包括折叠部分的胃近端整个嵌入胸腔。

为了避免以上四种类型的折叠失败，术者一定要细心选择合适患者行该术式，比如考虑BMI。胃底以及食管下段的游离一定要充分而细致，且折叠缝合时不能过紧导致术后吞咽困难，也不能过松导致C 型折叠失败。注意翻转折叠的胃底包绕食管并与食管前壁缝合3 ～4 针，防止滑脱，可避免折叠部下滑造成不完全梗阻导致手术失败。同时为防止折叠部过紧，在行Nissen 式时，可置入40F 以上的软质胃管或食管与胃间隙能容纳一个腹腔镜钳口［13］。

图7 胃底折叠术失败的四种类型［12］。A 折叠处线结断裂，B 折叠部分位于腹腔而胃近端通过食管裂孔疝滑入胸腔，C折叠处过松造成折叠处在近端胃表面滑动，D 包括折叠部分的胃近端整个嵌入胸腔

3.术后并发症问题:个别患者在手术6 个月后下咽困难，可行胃镜检查，若内镜无法通过，说明过于狭窄，可行球囊扩张，若扩张后仍有该症状，考虑再次手术松解，一般Toupet 术式出现该并发症的较Nissen 术式少。食管裂孔疝术后患者自述牵拉胳膊时感觉刀口疼痛，这是因为腹壁肌肉分三层，平时活动时相互滑动，由于手术原因三层并成一层缝合起来，所以当肌肉收缩时会造成肌肉牵拉撕裂样疼痛，1 个月后会逐渐好转。

综上所述，腹腔镜下Nissen 术式对GERD 是一种安全、创伤小、恢复期短的治疗方法。术中如果注意一些手术技巧或要诀，会显著提高手术安全性，缩短手术时间。本研究因入组对象是欧美人种，在恢复时间、住院时间等方面因国情及人种的不同，有显著的差异，但相关的手术技巧仍可被借鉴及学习。

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