上消化道出血合并糖尿病的急救和临床护理

黄东琳

白城中心医院，吉林白城 137000

上消化道出血和糖尿病均为临床实践中的常见病和多发病，但上消化道出血合并糖尿病者少见，且病情重、变化大，不利于抢救和护理。笔者在临床护理实践中遇到上消化道出血合并糖尿病，经过积极的治疗和护理，获得较好的治疗和护理效果，患者均治愈。现将抢救和临床护理报道如下。

1 急救及其护理

1.1 静脉通路的开放

不论患者上消化道出血的原因，应根据患者出血的程度，尽快使用大号头针或静脉留置针开放静脉通路，轻者可开放一组静脉通道，重者应开放两组或以上静脉通路，以满足紧急救治需要。

1.2 补充血容量和有效循环血量

由于患者大量失血，在机体处于应激状态下，血糖急剧升高，此时尽快补充血容量至关重要。采取的措施是给予新鲜全血，同时给予一定量液体。具体做法：按血压下降程度的不同，快速输血输液，速度先快后慢。①收缩压在70 mmHg以下时，30 min内加压输400mL全血。②收缩压恢复至80mmHg时，调整输血速度90~150mL/h。输入液体以胶体为主，快速静滴500~1000mL含盐低分子右旋糖酐，并给予乳酸钠、林格氏液等。采取以上措施后，可迅速恢复血容量，改善循环状况。

同时应注意，血容量补足后，应密切观察患者的病情，避免输液过快过多所致急性肺水肿的发生。由于肝硬化引起的上消化道出血，输液量要适宜，以维持血压在正常或稍低水平即可。输液时如必须要求以葡萄糖溶液为媒介，应加适量胰岛素来降低血糖浓度，避免顾此失彼。

1.3 有效的止血

应用8mg去甲肾上腺素+150 mL生理盐水，按照15mL/h的速率口服。同时静脉滴注40mg奥美拉唑+250mL生理盐水，频次为1次/12 h。胃内反复给予冰盐水灌注冲洗，促进内脏血管收缩，降低纤溶酶活性，达到有效止血。

1.4 胰岛素的应用

采用速效胰岛素，按照血糖变化情况（每小时复查血糖1次）应用小剂量，持续静滴，使血糖平衡下降，有效控制酮症酸中毒的发展，减少脑水肿的发生。

2 临床护理

2.1 基础护理

紧急救治后的患者要尽量卧床休息，采取半卧位或去枕平卧位。护士要维持病房清洁安静，减少探视人员进入，避免和减少外界刺激，降低出血量并促进止血。对于出现呕吐的患者，为达到迅速清除并防止气管吸入血液所致窒息的发生，应将患者的头部偏向床外一侧。尽量在床上完成两便排泄，应在家属搀扶下到卫生间，避免头晕跌伤的发生。

2.2 严密观察病情变化

要密切注意首发症状，在重视客观体征的同时还要寻问病人的主观症状。要监护患者的血压变化，观察神志、面色、口唇、指甲、结膜是否苍白或发绀，是否兴奋、躁动不安或表情淡漠、嗜睡等；观察动作、语言有无异常，有无头晕、恶心、心慌等；观察呕吐物或粪便的颜色、性状和量并注意尿量，在观察尿量的同时要认真鉴别无尿与尿潴留，因为老年男性病人大多数有前列腺肥大而影响尿液的排出。尤其要注意观察呕血和便血情况，以判断是否有活动性出血出现。

同时，要密切注意控制输液的速度和量，一是要在用药的有效范围内，防止水电解紊乱及酸碱平衡失调；还要监测患者的心电、呼吸和血氧情况是否出现异常变化，以免心脏负荷过重引起心力衰竭。当病人脉搏在100次/min以上，收缩压低于80mmHg时，心功能好时每小时可补液100mL以下，血压在80mmHg以上时输液速度宜慢。

更为重要的是，要及时发现休克，根据患者病情不同来确定血糖检测频度和时机，要注意鉴别患者出现的是休克还是低血糖，鉴别昏迷出现的原因究竟是低血糖、糖尿病酮症酸中毒还是高渗性非酮症糖尿病昏迷，以便做好积极的救治工作。要结合病史综合分析病情变化，以提供可靠的治疗依据。

2.3 饮食护理

饮食护理是一个重要环节。饮食合理有助于止血，促进病变的康复，否则可加重病情。出血停止后可逐渐恢复饮食。病情危重，神志不清者应禁食24~72 h，待停止出血后逐渐给予流质饮食；少量出血且无呕吐时，给予温凉的流质饮食，少量多餐，选用米汤、豆浆等碱性食物，具有中和胃酸，收敛胃粘膜的作用进食时速度不宜太快，勿仰头说话以免引起呛咳。

进食应细嚼慢咽，饮食不得过硬、过粗、过热，不得食用刺激性和辛辣食物，以免刺激所致出血复发。进食后要严密观察病情，如有腹部不适、腹痛、腹胀和恶心、呕吐时，应根据患者实际及时调整饮食量，满足患者的营养需求。

2.4 心理护理

异常心理状态的产生与年龄有着明显的关系，年龄越大，发生异常心理状态的越多越重。上消化道出血后，由于患者出现呕血和（或）便血，因没有心理准备，思想负担相对过重，就会紧张不安，极易出现焦虑、恐惧及危机感，不利于患者的紧急救治。因此心理护理应从进入病房开始，护士应应保持镇静，稳定患者的情绪[1]；护士应主动与病人打招呼，帮助病人整理用物，亲切自然地介绍病房环境，在与病人交谈中注意使用礼貌得体的语言说话声音要大而不急，回答速度要慢。反映出护理人员对病人的诚心和爱心，很自然具体地让患者在心理上得到温暖。同时应体贴和安慰患者，可适时做好病情解释和暗示治疗，介绍成功案例的治疗效果，消除患者的不良情绪，使其达到最佳心理状态，自觉接受和配合治疗。

2.5 应用胰岛素的护理

快速大量应用胰岛素可致低血钾，低血糖及脑水肿。此时应采取胰岛素小量持续静滴法，采取双静脉通路输液，单开一条胰岛素静脉通路以控制胰岛素剂量，输液速度为 0.1 U/（kg·h），每 2 h 测血糖，尿酮体，根据检测结果的不同，及时调整药物用量。

2.6 合并症的预防和临床护理

2.6.1 加强基础护理 注意口腔护理，每日用3%双氧水冲洗1~2次，避免口腔感染的发生。

2.6.2 压疮的预防及护理 预防的首要措施是间歇性解除压迫，最简单而有效的压力解除方法是翻身。

2.6.3 合并糖尿病酮症酸中毒的护理 静脉输液是首要的、最关键的抢救措施。入院后应立即为此类患者建立三条静脉通道，一条作为小剂量静脉滴注胰岛素使用，一条作为输血补充血容量和止血药物所使用，一条用于快速补液抗休克、纠正电解质紊乱和酸碱平衡紊乱等。护士应密切观察患者脉搏、呼吸、意识和血压变化，遵照医嘱行动脉血气分析，根据分析结果补碱。补碱的数量要适宜，不得过多或过少。用量过多可引起脑脊液中毒甚或脑水肿，加重组织缺氧。用量过少不能发挥中和作用，病情不能得到及时控制。补碱和胰岛素同时用药时，给药顺序要合理，两者不得使用同一条静脉通道，避免降低胰岛素的药效。患者入院后pH检测值如为7.0，为迅速纠正酸中毒，应立即静脉输注125mL 5%碳酸氢钠溶液；7 h后再次检测pH值为7.3，说明已经有效纠正酸中毒。如果患者入院24 h突然出现烦躁不安症状，急查血气分析示pH7.0，说明患者酸中毒症状已经加重，应迅速静脉输注200ml5%碳酸氢钠溶液，之后再次行血气分析示pH值为7.4，说明已经纠正酸中毒。

2.6.4 合并高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理 迅速建立3条静脉通路，一路静脉滴胰岛素降低血糖，开始1~2 h内滴注2~3 L0.9%氯化钠溶液，如果患者的血压和血液循环稳定，尿量增加，可改用静脉滴注0.45%氯化钠溶液以合理的滴速提供另外水分。此时应检测血糖水平，由于非酮高血糖高渗性昏迷患者对胰岛素十分敏感，为避免脑水肿的发生，如血糖水平正常可不静脉小剂量滴注胰岛素。在胰岛素治疗期间，为避免低血糖反应的发生，当血糖降至13.88 mmol/L时应加用5%葡萄糖静滴。急性期过后，应根据血糖监测结果合理调整胰岛素用量并及时改为皮下注射。一路静脉滴生长抑素等止血药物，达到止血目的。一路用于补液以维持有效循环血容量和生命体征正常。补液时，为预防心衰、肺水肿、再次出血等并发症的发生，应严格掌握先多后少、先快后慢的输液基本原则。为避免血糖进一步升高，加重高渗性非酮症昏迷的病情，不能用葡萄糖等高渗溶液，而应用生理盐水和胶体等溶液。

护士要严密观察病情。要遵医嘱进行心电监护，根据血压、脉搏与出血量的关系估计出血量，维持血压在90/60mmHg以上，以保证各脏器的基本循环血量；同时应准确记录出入液量，定时监测血糖、尿糖、电解质、血气分析等，以保证患者正常新陈代谢。严密观察生命体征情况，结合实验室检查区分失血性休克昏迷和高渗性昏迷，为合理治疗提供科学的护理资料。

2.7 出院指导

要告知患者养成良好的行为和生活习惯，避免暴饮暴食，戒烟限酒，保持积极向上的心理状态，告知患者可能导致上消化道出血的原因和诱发因素并掌握控制方法和技能，合理使用相关药物。要告知患者，糖尿病是一种需要终身治疗的慢性疾病，要让患者及其家属明白，糖尿病饮食和运动疗法是最基本的治疗方法，必须长期坚持，积极配合治疗，提高患者医嘱依从性，合理控制糖尿病病情，避免和减轻并发症的发生和发展。

3 讨论

长期糖尿病并发症多，其慢性并发症动脉硬化性疾病的患病率高、发病年龄较轻，病程进展较快，多脏器同时受累较多，而动脉粥样硬化是导致上消化道出血的全身性疾病之一。长期糖尿病病人，显著降低其内环境稳定性，自我修复能力处于失调状态，身体的各种能力感受器及能量都出现程度不同的异常变化，往往多种病变相互影响，互为因果。

在出血原因中，饮酒、暴食、食生硬冷及刺激性食物为其常见诱因，阿斯匹林作为糖尿病病人长期广泛预防并发症的药物，其可致急性胃粘膜病变，导致上消化道出血，故建议定期行胃镜检查，以及时治疗。

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