2型糖尿病患者合并原发性肾病综合征的临床病理分析

耿怀营，朱爱霞

1.昌乐县中医院肾内科,山东潍坊 262400;2.昌乐县人民医院新生儿科,山东潍坊 262400

糖尿病类肾病为糖尿病较为常见并发症，为糖尿病的全身性的微血管类病变表现，而蛋白尿为其发生及发展标志性的事件，且部分病例可表现为肾病类综合征范围内的蛋白尿，但于糖尿病伴非糖尿病类肾损害中同样常见，尤其是表现出大量的蛋白尿类原发性的肾病类综合征，通常因误认是糖尿病肾病进而出现延误治疗[1]。为探讨2型糖尿病患者伴原发性肾病综合征的临床病理性特点，该院针对8例2型糖尿病伴原发性肾病综合征患者临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年12月—2014年12月该院8例2型糖尿病伴原发性肾病综合征患者资料,男女比例6:2，年龄 40~72岁，平均(53.3±9.7)岁，糖尿病的病史为1~3 y，水肿病史为2~10m，于短期内出现加重，伴大量的蛋白尿、高脂血症、低蛋白类血症，且既往史及家族史及个人史没有特殊，体格检查发现血压正常，双下肢及颜面具凹陷类水肿，且心肺腹没有异常发现。

1.2 方法

对可疑患者予以肾穿刺，且对患者性别、年龄、肾脏病史、糖尿病史、糖尿病的并发症、血肌酐、血糖、尿蛋白等临床资料及肾活检光镜、电镜、免疫光镜等病理性资料进行回顾性分析。

1.3 观察指标

观察血糖、尿蛋白、尿素氮及血肌酐等指标。

1.4 统计方法

2 结果

该组8例患者通过饮食控制和胰岛素的治疗之后，其血糖水平均降到正常，予以标准的激素治疗[(0.5~1.5 mg/kg·d的强的松），总量小于每天 60 mg]，疗程为2~3 w，浮肿消退，且24h的尿蛋白为0.0~0.6 g，尿素氮及血肌酐降到正常范围，精神及食欲好转，在血糖监测的过程中，2例出现明显升高的血糖，增加胰岛素后无效，且之后快速降低强的松量为10 mg/d，联合予以60 mg/d的雷公藤多甙，1 m后其空腹血糖和餐后血糖均可控制于正常范围。

3 讨论

肾病类综合征主要分为原发性及继发性两类，前者多发病于肾小球，多予以激素或者免疫类抑制剂进行治疗，而后者由于多种慢性类疾病对肾脏造成损害所致，其中一部分可予以激素或者免疫类抑制剂进行治疗，而另一部分却没有特殊的治疗方案，甚至予以激素等治疗方法却有害，糖尿病类肾病属其中一种[2]。

糖尿病类肾病伴肾病类综合征，其相对原发性的肾病类综合征，主要具如下特点：糖尿病的病史长，且疾病的进展慢，蛋白尿逐渐加重；伴视网膜性病变；伴高血压及肾功能受损；糖尿病的肾病特征类病理改变[3]。但若有蛋白尿、没有视网膜类病变、糖尿病的病史短等可疑的因素出现，需积极予以肾穿刺进行检查。

糖尿病性肾病具各种表现，主要有细动脉的硬化性肾病及动脉的粥样硬化类肾病；糖尿病类肾小球的硬化症；肾乳头性坏死等[4]。其中，糖尿病性的肾小球类硬化症具独特病理形态，且于糖尿病性肾病类诊断中具重大意义，其病理的改变主要分为早晚期改变，其中早期继续分为一期及二期，一期特点是肾脏的体积增大，且伴肾小球的滤过率升高，但是患者临床表现没有异常。二期出现于患病的2~5 y后，于镜下可发现肾小球的毛细血管处基底膜出现增厚，且系膜区的基质沉着，若对糖尿病的控制不良，则易增加轻度的尿白蛋白的排泄率。在晚期，因肾小球的基底膜出现不断增厚及系膜基质增生，于显微镜下发现糖尿病类肾病的特性病例类改变是结节性的肾小球性硬化，多位于血管系膜区，且HE染色出现粉红色，而典型病变发生于肾小球的周围部的毛细血管，于肾小球仍可见大小不一多个结节，其对糖尿病性肾病具有特异性的诊断价值。另一种的病理改变是弥漫性的肾小球类硬化，系膜基质大量增加随同增厚GBM对毛细血管的管腔进行压迫致使其变窄，再完全闭锁。

肾小球性硬化症免疫学的表现是IgG出现细线状并沉积在毛细血管壁及肾小球和肾小囊的基底膜，而补体及其他的免疫球类蛋白却不明显。电镜检查，其特点为GBM出现均质性的增厚，而上皮细胞出现足突融合，且系膜的基质增多，细胞数没有增加，系膜基质内形成胶原纤维[5]。该研究结果显示，患者通过饮食控制和胰岛素的治疗之后，其血糖水平均降到正常，予以标准的激素治疗后，浮肿消退，且24 h的尿蛋白为0.0~0.6 g，尿素氮及血肌酐降到正常范围。说明若患者伴原发性的肾病综合征，此时糖尿病并不是予以糖皮质类激素禁忌症。关于糖尿病性肾病其他表现的病理特点分析，有待临床进一步研究。

综上所述，对重点怀疑类患者，除观察原有的肾小球类疾病的典型病理性特征之外，还需借助光镜、免疫荧光剂、电镜等观察其他的病理类特征。

[1]李泽宇,刘栋,袁文明,等.糖尿病肾病危险因素及血压控制临界值研究[J].中国全科医学,2014,17(20):2325-2328.

[2]都娟,黄建萍,王硕,等.赵利妥昔单抗在小儿频复发肾病综合征中的应用[J].中华实用儿科临床杂志,2014,29(9):659-662.

[3]崔广美.33例糖尿病合并肾病综合征行肾穿刺的临床护理体会[J].世界最新医学信息文摘,2013,13(7):33-34.

[4]潘玲,黄尤,廖蕴华.原发性局灶节段性肾小球硬化症152例临床病理特征分析[J].山东医药,2013,53(9):82-84.

[5]曹单单,刘素雁,李春媚.2型糖尿病合并原发性肾病综合征诊治新进展 [J].中国中西医结合肾病杂志,2014,15(6):555-557.