老年糖尿病合并肛肠疾病患者围手术期处理效果的临床观察和探讨

葛巨刚

松原市中西医结合医院外一科，吉林松原 138000

糖尿病是一种广泛危害人群健康的慢性终身性疾病，如果没有控制血糖在正常范围，往往合并有相关并发症，病情难以得到控制。老年人群容易罹患痔疮、肛瘘、脱肛、结直肠炎症等疾病，糖尿病也是该人群的常见病。老年患者常因衰老和生理功能减退，合并慢性疾病以及心理压力过大等原因，机体耐受麻醉、手术以及疼痛、出血等情况的能力较差，易致并发症甚或危机生命安全。随着我国老龄化程度的加剧，如何做好老年糖尿病合并肛肠疾病患者术前准备、术中和术后监测与处理工作，已成为外科学和老年医学医务工作者共同关注的问题。为此，该研究者随机选择2012—2014年间该院收治的经过手术治疗的68例老年糖尿病合并肛肠疾病患者为研究对象，通过回顾其围术期处理措施的临床资料，总结分析其治疗效果和在治疗过程中的重要性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择该院近年来收治的经过手术治疗的68例老年糖尿病合并肛肠疾病患者为研究对象，糖尿病诊断符合世界卫生组织1999年诊断分级标准。

68例患者中，男性46例，女性22例；年龄范围介于60~75岁之间，平均（中位）年龄为69.5岁；从肛肠疾病种类看，15例患者为高位复杂性肛瘘，12例为患者低位肛瘘，30例患者为混合痔，11例患者为肛周脓肿。

1.2 治疗方法

所有患者均符合相应肛肠疾病的手术指征。根据患者的实际情况行急诊或择期常规手术。在围术期采用应用胰岛素降低血糖在理想范围以及其他的围术期处理措施，术后根据患者实际及时改为降糖药物。

2 结果

经充分的围术期治疗和护理，血糖控制在合理范围，未发生术中猝死，并发症亦较少，平均住院12.5 d。

3 讨论

3.1 术前准备和病情监测

3.1.1 患者术前病情的准确评估 ①术前应评估手术对老年人的预期寿命和术后生活质量是否产生不良影响。若手术可以延长患者的寿命，提高其生活质量时，应予手术治疗；否则应放弃手术治疗。②基本不影响老人健康或生命的良性病变，最好继续观察或选择手术；急症必须手术者，应遵循小创伤、短时间和挽救生命为原则。③3个月内出现严重呼吸疾病、恶性高血压、心律失常未控制、心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者不宜手术。④循环代偿功能正常的老年患者可选用硬膜外麻醉，除此以外均应选择局部麻醉或神经阻滞麻醉方式。这是为了保持患者术中清醒与自主呼吸，将影响循环和代谢的程度降到最低。为避免麻醉并发症的发生，全麻时不宜过深。

3.1.2 术前充分准备 ①除非必要急诊手术，老年患者一般应择期手术。为避免术中盲目探查，术前应查明病变的性质和程度。②术前2周应戒烟，医务人员要教会患者深呼吸和有效咳嗽排痰的方法和技能。③要根据患者实际，常规检测血气、胸部X线和肺功能，对呼吸系统功能进行综合评判。④常规作ECG检查。⑤合并高血压者，手术前应降压至正常范围后手术危险性小。术前一般不停用甲基多巴或可乐宁应用于舒张压在110mmHg以上降压治疗者。⑥常规检查血糖和糖耐量试验，不用特殊处理隐性糖尿病，使血糖略高于正常水平，以7~10 mmol/L为宜。⑦男性应明确有无前列腺肥大及尿潴留等病理改变，以免营销手术效果。⑧麻醉前用药首选阿托品，避免使用可致呼吸、循环抑制的吗啡和巴比妥类药物。

3.1.3 合理控制血糖 根据糖尿病医生会诊建议，合理应用胰岛素控制患者血糖。每日检测空腹、餐后2 h和睡前血糖水平，根据检测结果合理调整胰岛素应用剂量。1型糖尿病病人一般选用中效胰岛素，于每天早餐前使用，2型糖尿病病人多需强化胰岛素治疗，每日多次注射胰岛素，一般分别于早、中、晚餐前注射，血糖监测满意才能进行手术。

3.1.4 饮食治疗 术前向患者宣传饮食疗法的重要性，每日饮食中三大营养素的总热量比例为蛋白质在12%~20%之间，脂肪低于30%，碳水化合物在50%~65%之间。三餐总热量分配按患者的进食习惯分别占1/5、2/5、2/5，但要定时、定量、定餐、避免过饱，以达到既能改善营养状况，又能控制血糖的目的。术前12 h禁食，依靠肠外营养维持患者对各种营养素的生理需求。

3.2 术中监测与处理

3.2.1 合理选择麻醉方法和麻醉剂 局部麻醉或硬膜外阻滞麻醉是常用的麻醉方法，且选用不引起低血压和心律失常的麻醉剂。

3.2.2 监测病情 监测患者的生命体征、尿量和心电图，及早发现呼吸、体温、心率、尿量等是否出现异常变化，异常者及早处理。

3.2.3 维持血压稳定 医生要根据患者血压变化情况，采取相应措施，防止术中血压的异常变化。为防止脑血管意外的发生，若血压升至240/110mmHg，宜静脉滴注50mg硝普钠+250mL葡萄糖。高血压病人降压幅度应在基础血压30%以下，反之应立即采取相应的纠正措施，避免出现意外。

3.2.4 维持呼吸通畅 要根据患者呼吸情况，定时不定时吸痰，以在4~6 L/min的流量为患者吸氧。为防止危重者出现换气不足或过度换气，应常规监测血气、Pa-CO2和PaO2水平。

3.3 术后处理和并发症防治

3.3.1 一般处理 ①患者术后应待呼吸、循环情况稳定后护送回ICU，由经验丰富的医护人员继续监测患者的呼吸、心血管系统指标变化。没有ICU病房的医院，回病房后医务人员更应注意密切观察病人的病情。②为避免和减少尿潴留和下肢静脉血栓的发生机会，术后应尽早协助患者活动。③老年患者可因高热、脱水、酸碱失衡、过量使用镇静药、尿路感染和毒血症等因素而出现精神错乱、抑郁或兴奋过度，所以应密切观察其精神是否正常，发现异常及早处理。④为预防切口等部位感染的发生，术后常规应用抗菌药物。

3.3.2 严格控制血糖在正常范围 目的在于防止糖尿病酮症酸中毒的发生。糖尿病合并肛周感染的机会很多，可能与肛门直肠生理间隙较多，糖尿病患者血糖浓度高利于细菌等致病微生物繁殖，以及机体免疫力低下易于感染等因素有关。因此，术后有效控制血糖，是肛周脓肿并发糖尿病治疗的关键。由于手术等因素致应激反应，易致高血糖，术后即测血糖，然后测空腹、三餐后2 h及睡前血糖。使空腹血糖控制在<7.0mmol/L，餐后2 h血糖<10.0mmol/L。

3.3.3 呼吸监测与处理 ①为避免和减少肺部感染和肺不张的发生，应定时为患者变换体位，鼓励深呼吸和咳嗽排痰。②以4~6 L/min流量供给患者湿化氧气。低氧血症经鼻给氧不能得到纠正或有呼吸窘迫综合征者，改用呼吸机给氧，维持PaO2在9.31~13.3 kPa之间。③术后应根据老年患者的具体情况，将气管内分泌物抽吸出体外，必要时短时行气管插管保留吸痰，维持呼吸通畅。

3.3.4 循环监测与处理 ①对因心力衰竭特异性引起脉率120次/min以上者，可根据实际情况选用洋地黄制剂。②术后老年患者常出现房颤、心动过速和早搏，应持续心电监测，以便及时给氧、止痛促其自行恢复。处理后无效或有其他异常者，应请相关科室医生会诊处理。③为避免血容量异常和心力衰竭的发生，应持续监测患者的中心静脉压和尿量。

3.3.5 输液问题 ①术后2~3 d，如体液丧失无异常，入量和钠的补充分别按35~40mL/(kg·d)和50~80mmol/d计算。为防止肺水肿和心力衰竭的发生，不得过量输入液体和生理盐水。②老年患者术后因血容量减少可致低血压，并非心肌梗死。③应限制合并心力衰竭患者水的入量，必要时给予速尿，避免低钠血症的发生。

3.3.6 留置尿管的时机和处理 中小手术后水潴留和大手术后短时间无法自主排尿者应留置尿管。导尿管留置时间一般在2~7 d左右，直肠癌根治术后应较长时间留置。拔管前2~3 d做膀胱充盈锻炼，1周以上者在无菌条件下每周更换1次导尿管。

3.3.7 引流管(条)的观察和处理 对有引流管(条)者，应注意观察引流物的质与量是否出现异常变化，以及早发现术后出血和术后感染。引流条应于术后24 h拔除，最长不超过72 h，以免感染发生。如已经出感染且引流通畅应适当延长放置时间，尽快将感染消除。必要时，根据病原菌检测和药敏试验结果，及早应用或更换敏感的抗菌药物。

3.4 术后并发症的预防和处理

肛肠科手术对肛门、直肠及其周围组织的牵拉和损伤，可导致术后出现各种并发症。医务人员应了解其原因并及时予以处理就可能最大限度的预防并发症的产生，使病人避免遭受痛苦，早日痊愈。①创面感染：术前予以肠道准备，术中严格执行无菌操作，彻底止血，保证引流通畅不留死腔；预防性应用抗生素，发现术后创口有假性愈合、引流不畅时及时扩创，一旦确诊脓肿形成时，立即切开引流；治疗糖尿病，加强营养增强人体免疫力。②肛缘水肿：及时纠正术中操作不当形成的水肿，术后适当应用润肠通便药；抗炎治疗，局部中药坐浴、热敷、理疗，切口肉芽水肿可用高渗盐水湿敷；已形成皮瓣水肿又不吸收者，可在局麻下切除。③肛门直肠狭窄：术中保留足够的皮肤和粘膜，内痔和粘膜结扎时不能过深，结扎位置不能处于同一平面。药物注射不能过深，药量不能过大；术后对有粘连和狭窄趋势者，及时行扩肛治疗；肛管损伤严重者，必要时进行肛管重建。④肛门失禁：术中尽量减少对肛管上皮和粘膜的损伤，禁止切断肛管直肠环。不能切断肛尾韧带、耻骨直肠肌，避免肛直角消失而失禁；对不完全性失禁可给予保留治疗；完全性失禁需手术治疗，效果不理想。

该研究表明，该院近年来经过手术治疗的68例老年糖尿病合并肛肠疾病患者，经过围手术期的有效监测和管理，能够有效控制血糖在理想范围，有效缩短患者的病程，降低费用，提高肛肠疾病的治愈率。

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