骨折卧床患者便秘的中医护理研究现状

甘 惠 唐景雯 张 燕 李 琼 靳英辉

（天津中医药大学护理学院，天津 300193）

便秘是指大便秘结不通，排便间隔时间延长，粪便坚硬，排便不畅的一种病症。便秘常常致患者身体不适，原有疾病加重，以及出现肠梗阻、尿潴留、全身中毒症状，甚至诱发急性心肌梗死、心律失常及猝死等[1]。便秘是骨科卧床患者最常见的并发症之一，临床上主要采取口服泻药、灌肠及栓剂等方法进行临时治疗，但药物治疗具有一定的副作用，如长期服用泻药可能会出现不良反应，也易造成对泻药的依赖性，导致肠蠕动反应减慢，并使肠道失去张力，自主排便反射减弱，进而又加重便秘，形成恶性循环。中医护理在预防和治疗便秘方面取得很好的临床效果。骨伤科患者的病情复杂，创伤严重，现就骨折便秘患者的中医护理研究进展综述如下。

1 辨证分型

文献研究中对于骨折便秘的症候病理变化基本趋于一致，观点集中在以下几点。气滞血瘀：骨折后瘀血积聚，阻碍气机升降，加上卧床制动,导致经脉紊乱，影响脏腑功能活动，致使糟粕停留，不能排出；瘀热相结：瘀血停滞，郁而发热，郁热相结，更伤津液，肠燥津枯，燥屎内结，更难排出；肝肾亏损：老年人年老体虚，肝肾亏损，气血两虚，为便秘高发人群，受到骨折创伤，尤为加重；气虚不运：伤后体虚，精气未复，或卧床制动，久卧伤气，以至气虚而无力运化，胃肠停滞，产生便秘[2]。多数临床护理是针对一病一证展开，也有临床研究已经着重于骨折后上述多种症候变化的辨证施护，预防为主的护理思想也得到重视和研究。

2 方法研究

2.1 针刺法 针刺法是利用金属制成的针刺激人体的一定穴位，达到相应治疗护理目的的技术。主要有毫针刺法、电针法、穴位注射等。天枢、上巨墟、足三里、大肠俞构成治疗便秘处方的主穴。此外，合谷、曲池、三阴交等作为配穴出现的频率较高。气滞血瘀型常在以上主穴上配中脘、阳陵泉、行间等疏肝理气、调理气机的肝胆经穴；瘀热相结多配合谷、曲池类清热保津的穴位；肝肾亏损多因阳气衰虚、寒气内生所致，常配太溪、照海等补肾助阳之穴；气虚不运则以三阴交、太白、大横、背俞诸穴为首选。辩证后在以上穴位上行毫针针刺或电针疗法，可有效促进并恢复胃肠蠕动，对消除腹痛、腹胀疗效显著。此外,王丽春[3]发现早期在天枢上巨虚行维生素B1穴位注射能有效预防骨科患者术后便秘。

2.2 灸法 灸法是借灸火的热力给人体以温热性刺激，通过经络瑜穴的作用，以达到治病、防病目的的一种治疗方法。现代医学也证明艾灸可刺激并激发穴位深层感受器的神经末梢，然后沿着外周神经向中枢发放冲动，传入的冲动经各级神经中枢整合和调制，再经神经或神经体液途径作用于脏腑器官，有调整脏腑机能，促进新陈代谢，增强免疫的功能。其方法分为温和灸、热敏灸、回旋灸。周艳琼[4]运用温和灸预防86例老年股骨颈骨折患者便秘，有效率高于采用腹部按摩预防组。刘秀珍等[5]对下肢骨折卧床患者行腧穴热敏灸，疗效甚好。除直接在穴位上施灸的研究外，还有利用生姜、食盐、灸盒导热的临床经验。

2.3 穴位贴敷

2.3.1 耳穴贴压法 耳穴是耳廓表皮与人体经络、脏腑、组织器官等相互沟通的部位，刺激相应耳穴能有效促进胃肠蠕动，恢复消化系统功能。其原理可能为耳穴刺激阻断了神经元病理性冲动的传递，致使疾病症状减轻或消失。研究指出:单用大肠、便秘点、小肠、直肠等穴，或对瘀热相结、气滞血瘀型实秘配以胃、肺、三焦诸穴以奏清热润肠、顺气导滞之效。在骨折中后期多为肝肾亏损、气虚不运类便秘，因久卧少动、传导失司，宜温阳健脾、行气通便，常配脾、肾、内分泌三穴[6]。大量文章选用王不留行籽为介质刺激耳穴，但李可贵用张氏耳穴贴[7]治疗200例骨折术后便秘患者，疗效满意。耳穴贴压用物简单，取材方便，便于操作，在临床上运用较广。

2.3.2 敷脐疗法 中医认为脐为神阙，是五脏六腑之本，冲脉循行之地，元气归藏之根，介于中、下焦之间，为经络之总枢[8]，诸药通过神阙穴疏通三焦气机，使药直入阳明大肠，起到疏通经络、调达脏腑、润肠通便的作用。现代医学也证明脐为胚胎发育中腹壁最后闭合处,皮下无脂肪组织，腹下有丰富血管网，局部用药易被吸收。大黄是骨折通便方药里不可或缺的主药，应用单味大黄或配伍芒硝厚朴是脐疗首选药物。除了大量应用大黄以外，还有用火麻仁、肉豆蔻粉、玄明粉等脐部贴敷的临床研究和治疗经验。不过，值得注意的是此类攻下药物易损伤正气，敷脐给药不受胃肠道影响，药效更强，故不可多用，脐疗48 h后无效则需考虑他法。

2.3.3 其他穴位 除耳穴和神阙穴贴敷外,亦有天枢、支沟、上巨虚、合谷、足三里、三阴交等穴的临床研究。常在以上穴位上贴敷大黄、芒硝、厚朴粉等攻下导泻之药。实证如气滞血瘀、瘀热内结，此两类证型多出现在骨折早期，也是骨折便秘最多见的证型，宜用攻下泻热之法，药物以泻热导滞为主。同时，可根据证候轻重偏倚不同，适当调整药物配比和增减穴位。实热证较重，则重用大黄、芒硝，增合谷，内庭。腹胀较重，则重用厚朴，加中脘，太冲[9]。

2.4 穴位按摩 穴位按摩是中医经络学内病外治原理的具体运用。穴位按摩无创无痛，无任何不良反应，适合各年龄段的患者。

2.4.1 腹部按摩 现代医学证明以柔和、缓慢的手法按摩腹部，使降结肠、直肠的交感神经相对抑制，副交感神经相对兴奋，肠蠕动明显增加，肛门内括约肌松弛，有助于大便的排出。临床研究均顺结肠方向做腹部环形按摩,有学者在此基础上掐压单穴合谷、商阳,疗效满意。除了配单穴按摩的研究外,还有学者选用天枢、气海、中脘、足三里、上巨墟、大横、水道、归来等3～4穴配伍按摩[10]发现能有效促进胃肠蠕动，缩卧首次排气排便的时间。

2.4.2 足底按摩 人体足部有着自身五脏六腑对应的反射区，足底按摩通过对相应反射区的刺激，能温经活络，理气消积，恢复胃肠道功能。反射区定位标准一般选取国内学术界公认的按摩反射区：①基本反射区：肾上腺区、肾区、输尿管区、膀胱区；②症状反射区：结肠（升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）、直肠、肛门反射区、直肠及肛门反射区；③关联反射区：胃区、小肠区。临床研究[11]显示有效刺激足部胃、肠反射区，能改善胃肠功能紊乱，促进肠道炎症消退，促进器官组织的功能恢复。除直接按摩的手法外，也有学者[12]利用温水刺激足部反射区，发现可有效提前肛门排气时间，预防便秘的发生。

2.5 中药保留灌肠法 中药保留灌肠是自肛门灌入药物，通过肠黏膜充分吸收，引起肠道蠕动，促进排便。国内大部分中药灌肠方药如大成汤[13]、大黄末[14]、清热通腑合剂、桃核承气汤、柴胡承气汤[15]、大承气汤[16]等,这些方药均具有通腑荡积、泄热通便、逐瘀通经的功效。用灌肠法给药，可使药液直接促进肠蠕动，产生泻下作用，同时发挥中药活血通经、利气通腑、祛瘀止痛的综合功效。中药保留灌肠避免了口服泻药的肝肠首过效应，与临床常用的肥皂水灌肠相比，减弱了对肠黏膜的化学性和机械性刺激，因需患者配合相应体位,故骨折牵引便秘患者慎用。

中医护理技术具有简、便、廉、验的特点，其实用性、方便性、经济性是其他现代医学方法无法比拟的。进一步加强中医护理技术的临床应用还需要高质量的研究证据支持，但是目前骨折便秘的中医护理文献大多是经验报道，试验性研究较少，同时试验性研究存在样本量小，未采用盲法分配隐藏、结局指标单一等试验设计的缺陷，这些因素均影响了中医护理技术的推广应用。未来还需设计严谨、样本量大的研究出现继续验证各项中医护理措施对骨折便秘的效果，另外也期待针对各项干预措施的系统评价及多项干预措施之间比较的网状meta分析出现最终确定中医护理措施的效应大小及等级关系。

〔1〕 李秀娟,孙艳华,张娱,等.灸神阙穴预防骨折卧床患者便秘的护理观察[J].中国医疗前沿,2010,5(19):79.

〔2〕 彭琴琴.中医护理联合常规护理干预骨折术后患者随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,2013,27(9):80-81.

〔3〕 王丽春.天枢、上巨虚穴位注射维生素 B1预防老年骨折术后便秘的研究及护理[J].护理研究,2011,18(33):123-124.

〔4〕 周艳琼.远近取穴温和灸在预防老年股骨颈骨折患者便秘中的应用[J].护理实践与研究,2013,10(24):36-37.

〔5〕 刘秀珍,李曙蓉,王亚玲.热敏灸治疗下肢骨折卧床患者便秘的临床观察[J].中医药通报,2013,4(12):48-49.

〔6〕 赵玮玮.耳穴埋豆防治老年骨折卧床患者便秘临床观察[J].现代医药卫生,2014,30(6):925-926.

〔7〕 李棵贵.张氏耳穴贴敷干预骨折患者术后便秘的疗效观察[J].湖南中医杂志,2013,29(12):102-103.

〔8〕 银毅,陈刚,叶永杰,等.中药敷脐对住院骨折患者术后腹胀的疗效观察[J].四川中医,2010,28(2):103-104.

〔9〕 赵永林.大黄、芒硝、厚朴粉结合经络穴位贴敷治疗骨折便秘的临床研究[J].现代养生,2014,2(10):200.

〔10〕柴维霞,张军.穴位按摩操在预防胸腰椎骨折患者便秘中的应用[J].中国中医急症，2012,2(18):342.

〔11〕杨柳,李红,王珑,等.足反射区按摩对直肠癌低位前切除术后患者排便功能的影响[J].南京中医药大学学报,2013,11(5):435-438.

〔12〕蒲华.足三里加足底按摩对肛肠手术后胃肠功能的影响 [J].河南中医,2014,11(9):1830-1831.

〔13〕张晓峰,陶贤水,李占良,等.大成汤保留灌肠结合大成汤粉剂敷脐治疗胸腰椎压缩性骨折后胃肠功能障碍的临床观察[J].四川中医,2013,7(15):73-74.

〔14〕马翠芹,陈美兰,李莎,等.生大黄灌肠配合护理干预对老年髋部骨折患者术后便秘的影响[J].内蒙古中医药,2012,31(20):140-141.

〔15〕王芬珍.柴胡承气汤不保留灌肠治疗髋部骨折后便秘的效果观察[J].护理与康复,2010,18(4):335-336.

〔16〕刘国祥.大承气汤合桃红四物汤治疗腰椎骨折后腹胀便秘的临床疗效观察[J].中医临床研究,2014,8(15):111-112.