椎间孔镜下微创治疗腰椎间盘突出症的围手术期护理

王玉芬

（天津市人民医院，天津 300131）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）临床常见，根据其病理类型可分为损伤性疝出、退变型膨出和椎体后缘骨软骨病。由于炎性刺激和自身免疫反应等因素往往导致受累神经根充血、水肿，患者出现腰腿痛，症状较重者往往需手术治疗。近来随着微创脊柱外科的发展，椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症逐步得到广泛应用。经皮椎间孔镜技术属于脊柱微创外科中的内窥镜辅助技术，具有创伤小、出血少、恢复快、对脊柱稳定性影响小[1]、局麻下操作等优点。自2013年12月至2014年12月我院采用椎间孔镜下微创手术治疗LDH患者42例，疗效满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 本组42例，男26例，女16例，年龄23～75岁；发病至就诊时间为1月～3年，所有患者术前均行X线、CT、MRI检查明确诊断。L3/4椎间盘突出3例，L4/5椎间盘突出29例，L5/S1椎间盘突出8例，L4/5、L5/S1双节段椎间盘突出2例。42例患者均有腰痛，其中伴坐骨神经痛18例、间歇性跛行2例、马尾神经损伤1例。42例病例手术均顺利完成，术后症状均较术前显著缓解，期间无感染等并发症，术后2 d佩戴腰部支具下床活动，住院7～10 d自行步行出院。术后3个月随访，30例症状完全消失，恢复原来的工作和生活；11例有轻微症状，活动轻微受限，对工作生活无影响；1例症状减轻，活动轻微受限，偶发疼痛；所有患者生活质量均得到改善。42例手术切除标本术后病理结果均证实为椎间盘组织。

1.2 麻醉及手术方法 局部麻醉，患者侧卧于脊柱外科手术床[2]，腰部及双侧腿部垫枕，常规消毒，消毒铺单后C臂透视下体表定位，于髂前上嵴上2～4 cm，旁开10～13 cm处为穿刺点，1%利多卡因浸润麻醉，透视导引下穿刺至椎间孔，透视下示穿刺位置满意后经穿刺针植入导丝，沿导丝逐渐扩张，环形骨钻钻除部分上关节突，放置工作套管，置入椎间孔镜，镜下可见突出椎间盘，切除间盘组织送病理检查。术后所有患者均给予脱水、止痛、神经营养药物治疗3～7 d，回病房后直至出院前所有患者每天均进行下肢直腿抬高锻炼，术后2 d所有患者佩戴支具下床活动。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 长时间的急、慢性腰腿疼痛和下肢感觉异常，给患者带来很大痛苦，患者在手术前会出现恐惧、焦虑、紧张心理反应。为了缓解患者的心理压力，根据不同年龄、性别及文化程度等因素制定个体化的沟通方式，对20例年龄大、学历低的患者，主动热情接近患者，使之尽快熟悉医务人员与住院环境，了解他们的心理需求，用通俗易懂的语言与他们交谈，利用图片、教具、视频、宣传册等形式讲解，内容简单、形象，重点突出，避免使用专业术语；请同病种术后患者与其交流，增加其安全感；调动亲友的力量在生活上关心爱护患者，使患者树立信心，通过以上护理干预，逐渐消除了患者的紧张、焦虑情绪，完成了角色转换。本组8例患者为本专科学历、年龄小于35岁，求知欲强、接受新知识快，对新的手术易于接受，通过专题讲座、教育处方、会谈等方式开展健康教育，对于护士的讲解内容，8例患者能够完全理解与掌握，患者心态平和，依从性好，能够主动配合治疗。

2.1.2 减轻疼痛 本组患者入院时均有不同程度的腰腿疼痛，入院后指导患者卧硬板床，采取多与患者交流，让患者参与疼痛评分，根据疼痛评分及时采取有效的止痛措施减轻患者的痛苦，帮助患者树立战胜疾病的信心。用数字0～10表示疼痛程度，0表示无疼痛；1～3表示轻微疼痛，不影响睡眠，患者疼痛可耐受不需要给予处理；4～6表示中度疼痛，轻度影响睡眠；7～10表示重度疼痛，严重影响睡眠。本组30例患者属于中度和重度疼痛，护理人员指导患者采用转移注意力的方法减轻疼痛，6例患者缓解，24例患者遵医嘱使用药物镇痛，疼痛减轻，减少了患者的痛苦，患者能够很好的配合治疗、检查、保证了良好的睡眠，为手术治疗做好了充分的准备。

2.1.3 术前准备

2.1.3.1 体位训练 患者手术时取侧卧位，时间1～2 h，为了确保手术顺利进行，术前行体位训练，体位训练前先向患者讲解动作要点，再演示动作步骤，每天2次，每次30～60 min，逐渐延长至1～2 h。通过训练，患者能坚持侧卧至手术完成，术中能放松肌肉，配合医生，有利于术中操作。

2.1.3.2 翻身训练 翻身时患者双前臂交叉抱于胸前，双膝并拢，屈曲向翻身侧，头、颈、躯干保持一致翻身，翻身角度不超过 60°。

2.1.3.3 床上大小便训练 嘱患者术前开始卧床大小便训练及侧卧排便方式的训练，以适应术后短期内床上排便。

2.1.3.4 指导患者术后锻炼方法 教会患者直腿抬高及腰背肌锻炼方法，告知其锻炼的意义。教会患者在腰围保护下术后上下床的方法，下床时采用侧卧体位，双腿垂于床边，用双手支撑上身后站立；上床时保持腰部平直，用双手支撑慢慢侧卧。所有训练均在医生护士的指导下进行，训练内容可同时对家属进行，便于协助老年患者掌握，提高健康教育效果。1例聋哑老年患者，选择非语言性沟通方式如采取图片、写字、手势、动作示范等方法，并借助家属参与的方式进行术前训练，由于术前充分的准备，该患者术后配合非常顺利。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 密切观察患者生命体征及双下肢皮肤的颜色、温度、感觉及运动恢复情况。密切观察手术切口敷料有无渗液，渗出液的量、颜色、性质。敷料渗湿及时通知医师及时更换，以防感染。本组所有患者手术切口均I/甲愈合。神经功能。重点观察术前阳性体征及症状的改善，同时进行双下肢的肌力及活动情况、皮肤感觉、神经功能等检查，如踝背屈、拇趾背伸等。

2.2.2 康复训练 麻醉反应消失后即进行膝、踝关节及各足趾主动和被动活动，股四头肌等长收缩训练，每天2～3次，每次15～30 min。术后1 d开始行直腿抬高训练，每天2～3次，每次15～30 min，预防神经根粘连，由被动到主动，次数由少至多，角度由小至大，循序渐进。术后2 d患者佩戴腰围完全坐位，再下床站立，并过渡到行走活动，每日2次，每次15 min，刚下床行走时有专人陪同，防止摔倒，遵循多次、短距离和逐渐增加活动量的原则。术后1周避免久坐，腰部不可屈伸或旋转，动作不可过于剧烈，术后1个月解除腰围。

3 小结

椎间孔镜手术作为近年来最新的脊柱微创技术，其围手术期护理有着明显的独特性。结合传统脊柱开放手术的护理经验与现代微创手术护理要求，术前对患者充分合理的心理指导和沟通交流，有助于缓解患者的精神压力和心理恐惧，从而为手术做好术前准备；术后系统化的康复锻炼指导使患者易于接受与掌握，有助于降低术后并发症的发生率，加快患者的功能恢复，提高手术的治疗效果。出院前嘱咐患者出院后继续完成康复训练计划，并保持定期电话随访。

〔1〕 刘昊楠，林欣，闫家智，等.经皮椎间孔镜与显微镜下手术治疗腰椎间盘突出症近期疗效对比［J］.中国骨与关节杂志，2013，2（1）:30－43.

〔2〕 白一冰，徐岭，隰建成，等.椎间孔镜联合椎间盘造影诊治腰椎间盘突出症[J].中华医学杂志，2012，92（47）：3350-3353.