高清电子镜下钬激光碎石术的护理

陈 南 徐 晶

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

高清电子镜即输尿管软镜，与钬激光联合，是目前较先进的治疗上尿路结石，直径小于3 cm的结石的治疗技术。其以微创、安全、有效、并发症少，术后恢复快和数字图像清晰著称［1］。我院泌尿外科2014年1至5月应用高清电子镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石132例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共132例患者，男86例，女46例；年龄22～76岁。肾结石42例，输尿管结石56例，肾及输尿管上段多发结石34例；院前均行泌尿系彩超，腹部X线检查（KUB），静脉肾盂造影（IVU）及CT检查，均为单侧发病，并且排除完全鹿角型结石，肾盂输尿管连接部狭窄伴结石，孤立肾及肾石病伴严重肾功能不全者。且结石直径小于3 cm，确定行高清电子镜下钬激光碎石术。手术顺利，120例患者一期手术成功，于术后2～4周拔除体内输尿管支架管，单次手术成功率90.9%。12例患者需于术后2周行体外碎石治疗后，于术后6～8周拔除体内输尿管支架管。除3例合并泌尿系感染，经抗感染治疗后痊愈外，129例患者术后均未发生严重并发症。住院时间3～7天，平均4天。

1.2 手术方法 入院前2周行患侧输尿管支架植入术，以扩张输尿管管腔。手术时全身麻醉下取截石位，常规消毒铺巾，先在输尿管硬镜下取出输尿管支架，将斑马导丝置入后取出硬式内镜，导丝引导下置入F12/14或F14/16输尿管扩张鞘，输尿管软镜经鞘至输尿管上段、肾盂及肾盏，寻及结石后用200 μm钬激光将结石击碎至1～2 mm，较大结石可用套石篮取出，小碎石通过术后自身排尿出体外。术毕常规留置输尿管导管、F6输尿管支架管及导尿管，输尿管导管一端在膀胱内与输尿管支架管套叠，另外一端引出体外接引流袋，尿管体外接另一引流袋，输尿管导管用丝线固定在尿管上，依靠尿管固定。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 责任护士针对患者的病情，心理情况做好心理护理，给予个性化的宣教指导，包括常规的术前肠道准备，皮肤准备。简要介绍手术方法，手术本身的安全性，先进性，预期效果。患者对新技术缺乏了解，而产生顾虑，担忧。护士真诚、热情的与患者及家属沟通，消除负面情绪，树立对手术的信心。介绍成功病例，耐心解答问题，增强患者信心。本组132例患者均情绪平稳，积极配合手术，其中84例术前1晚口服安定片1 mg，保证睡眠；65例口服自备降压药，手术日晨均血压稳定，顺利手术。

2.1.2 控制感染 本组51例患者入院尿常规提示有感染，复查尿培养并做药敏试验，确定用药种类，给予对症抗炎处理。术前复查尿常规为阴性后，既定手术，术前30 min给予抗生素预防感染。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 执行泌尿外科术后护理常规，监测生命体征及尿量变化。本组患者全部采用全麻，执行全麻术后护理常规，术后去枕平卧6 h，持续吸氧6 h。由于高清电子镜碎石手术的时间较其他硬镜手术时间长，增加了手术感染的风险。通过严密监测生命体征，本组3例患者术后24 h内，体温超过39.5 ℃，心率 90～120 次/分，血压 76～85/40～50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,尿量小于17 mL/h，通过沟通判断患者意识清楚。立即通知医师，遵医嘱常规应用敏感抗生素及补液同时，给予地塞米松10 mg入茂菲氏滴管，聚明胶肽扩容治疗。结果3例患者于48 h后体温降至 35～36.5℃，心率降至70～90次/分，血压升至 90～110/60～90 mmHg，尿量增至 80～100 mL/h。

2.2.2 引流管的护理 患者术后有输尿管导管及尿管，各接引流袋，保留于体外。需妥善固定，避免打折，受压，翻身时避免牵拉脱出,并放置低于耻骨联合位置，保持引流通畅，预防“堆积性石阶”并发症的发生。保持尿道外口清洁，每日清洁消毒尿道口及外露导管2次，预防感染。本组10例患者出现“堆积性石阶”导致的引流不畅现象，用20 mL注射器取无菌生理盐水缓慢的通管及冲管，每次剂量小于10 mL，并严格无菌操作处理后，均引流通畅。

2.2.3 出血的观察与护理 术后1～2天出现浅红色尿为正常现象，是因为手术损伤周围组织导致。注意观察患者腹部是否膨起或有腹膜刺激征，判断是否出现输尿管穿孔致尿液外渗［2］。重视术后尿量及颜色的观察，做好记录。本组5例患者术后即出现鲜红色尿液，立即遵医嘱应用卡络黄钠及血凝酶止血治疗，并给予膀胱低流量持续冲洗，同时嘱患者避免腰腹部用力。48～72 h后冲洗液颜色变为淡粉色，遵医嘱撤去冲洗。

2.2.4 输尿管支架管的护理 认真细致的向患者及家属宣教留置体内输尿管支架管的重要性及自我护理要点。及时询问患者有无腰痛，腹痛症状。嘱患者下床活动时动作轻柔，避免弯腰下蹲，防止体内导管移位或脱出。本组患者均未发生体内导管脱出情况。

2.2.5 术后检查 术后1～3天行泌尿系彩超及KUB，检查结石粉碎情况、输尿管支架管及输尿管导管的位置情况。本组患者124例于术后第2天检查，5例因尿液浅红色于术后第3天检查，3例因合并泌尿系感染于术后第6天检查。132例患者均未发生体内导管移位，位置放置正常，于检查当天下午拔除输尿管导管及尿管，保留体内输尿管支架管。

2.2.6 出院宣教 向患者及家属再次告知体内导管的注意事项，避免弯腰，下蹲，剧烈活动；带管期间保证每日尿量不少于2500 mL，防止结石碎末及尿盐沉淀；避免憋尿，防止尿液逆行感染；保持大便通畅，避免增加腹压。如出现轻度血尿应卧床休息，多饮水；血尿颜色加深或高热（39°C以上）不退，应及时就诊［3］。结合术后化验结石的成分，帮助患者避免食用易形成结石的食物等。

3 小结

通过对132例行高清电子镜下钬激光碎石术围术期的护理，体会到术前耐心、细致的心理护理以及积极的控制感染是保证顺利手术的基础。加强术后一般护理，引流管护理，体内输尿管支架管的护理是预防术后感染性休克、出血、输尿管石阶、支架管移位等并发症的有效措施。术后检查及出院指导完善了诊疗程序，提高了患者的满意度。

〔1〕 程跃，施小东，胡嘉盛，等.电子输尿管软镜下钬激光碎石术[J].中国内镜杂志，2011，17（2）：212—217.

〔2〕 周美珍.输尿管镜下阴性结石钬激光碎石术患者的围手术期护理[J].中国实用护理杂志，2012,28（9）：29-30.

〔3〕 黄娇，罗艳萍.输尿管软镜或激光碎石术围术期观察及护理[J].临床实用医学，2013，14（9）：114—115.