慢性肾衰患者服用中药导致高血钾2例报道

刘秀书，杜 倩，尹世强

(1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150； 2.国药控股天津有限公司，天津 300040)



中 药

慢性肾衰患者服用中药导致高血钾2例报道

刘秀书1，杜 倩1，尹世强2

(1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150； 2.国药控股天津有限公司，天津 300040)

目的：提高对中药汤剂导致慢性肾衰患者药源性高血钾副作用的认识，为中药合理应用提供参考。方法：报告2例中药汤剂导致药源性高血钾的病例及治疗过程，并对相关文献进行复习总结。结果：中药汤剂可能导致药源性高血钾，可能的机制包括抑制钾的排出与其含钾量高。结论：在并发高钾血症发生的高危因素患者中，应警惕中药汤剂导致高钾血症发生的可能性。

高血钾，中药，慢性肾功能衰竭

钾离子为肌体重要的阳离子之一，适当的钾离子浓度及其在细胞膜内外的比值对维持神经-肌肉组织的静息电位的产生，以及电兴奋的产生和传导有重要作用。血钾高于5.5 mmol/L称为高钾血症。高血钾可引起神经肌肉组织以及心脏传导阻滞，严重者导致心脏停跳，是内科临床的急症和重症[1]。一直以来，西药对血钾产生的影响，从机制到作用均较明确，且受到临床上合理用药的重视。

中药对血钾升高的影响并不明确，即使发生中药药源性高血钾也常被临床忽视。现报道本院收治的2例慢性肾功能衰竭患者，因服用中药汤剂导致高血钾的病例，并结合相关文献报道如下。

1 病例报告

例1：患者女，52岁，患肾功能不全6年，1周前出现恶心、呕吐，加重1 d入院，既往高血压病、糖尿病史20余年。患者平素以门冬胰岛素控制血糖，服用硝苯地平控释片、卡维地洛控制血压，血糖、血压控制尚可。入院时血肌酐859.7 μmol/L、尿酸669 μmol/L、尿素42.59 mmol/L、钾5.17 mmol/L，随机血糖20.4 mmol/L；尿常规：白细胞1+，蛋白质2+，潜血2+，酮体 2+。西医诊断：慢性肾功能衰竭-尿毒症期、糖尿病肾病、糖尿病酮症酸中毒；中医诊断：肾衰病-脾肾亏虚、湿浊血瘀。入院后按照患者平素用药给予降糖、降压治疗，给予极化液+胰岛素纠正酮症；给予中药以化湿和胃：黄芪18 g、白术15 g、苍术15 g、茯苓15 g、白豆蔻5g、黄芩10 g、滑石10 g、栀子6 g、茵陈10 g、佩兰10 g、车前子30 g(单包)、泽泻10g、大黄6 g(后下)、槟榔10 g、半夏12 g、决明子20 g、红花5 g，水煎服300 ml分2次服用。经过治疗患者恶心呕吐好转。住院7 d后复查电解质血钾6.12 mmol/L，无明显不适症状，心电图示QRS波增宽，心率62次/min，律齐。给予呋塞米20 mg，口服，2次/d，2 d后血钾降至正常。患者入院期间给予的西药均无引起高血钾不良反应，考虑高血钾发生与中药汤剂有关。

例2. 患者男，66岁，纳差4 d，发热2 d入院，既往高血压病史20年余，冠心病病史1年，糖尿病肾病2年余，1年前查血肌酐高。入院后查血肌酐749.9 mol/L、尿酸541 μmol/L、尿素37.43 mmol/L、钾4.37 mmol/L，血常规白细胞12.45×109/L，中性粒细胞百分比75%，CRP 12 mg/L。查体示体温37.8 ℃，心率99次/min，呼吸22次/min，血压170/95 mmHg，慢性病容，心脏听诊大致正常，肺听诊闻及干湿啰音，肺CT示左下肺炎症。西医诊断：慢性肾功能衰竭-尿毒症期、肺炎、糖尿病、糖尿病肾病、高血压、冠心病。中医诊断：肾衰病-脾肾亏虚、浊阴上逆。入院给予阿卡波糖降糖，硝苯地平控释片控制血压，叶酸片、维生素B1、维生素B12营养神经，哌拉西林他唑巴坦抗感染。给予中药汤剂补益脾肾，利水消肿：黄芪30 g、苍术15 g、白术15 g、茯苓18 g、猪苓18 g、泽泻12 g、山茱萸12 g、山药30 g、五味子10 g、槲寄生15 g、枸杞子15 g、黄精15 g、党参15 g、白豆蔻5 g，水煎服300 ml分2次服用。治疗后患者发热症状好转，血压、血糖控制尚可。10 d后患者述恶心、乏力，查血钾7.15 mmol/L。给予呋塞米20 mg、口服，1次/d；立即予碳酸氢钠5 g 泵入。2 d后复查血钾降至正常。考虑患者高血钾可能与服用中药汤剂有关。

2 讨论

大量的临床经验与报道证明，中医药在改善慢性肾衰症状、保护残余肾功能、延缓肾衰疾病进展等方面取得明显疗效。但是由于中药材来源于动植物，本身具有一定的含钾量，且钾离子水溶性高，中药汤剂造成患者血钾升高，临床偶有报道，然而有文献研究却认为肾衰患者的血钾升高与中药汤剂无明显相关性。

杨丽虹等[2]考查了65例慢性肾脏病3～5期非透析患者服用中药汤剂对血钾的影响，患者服药后血钾水平轻度上升，但无统计学意义，且血钾变化趋势与中药含钾量多少无相关性。刘涛等[3]对152例慢性肾衰患者进行各类药物与血钾关联的横断面研究，发现中药汤剂使用组和未使用组血钾均数和高血钾症患病率均无显著差异。

但仍有临床个例报道中药有引起高血钾的可能。胡杰慧[4]报道1例糖尿病肾病伴终末期肾衰患者在维持性血液透析阶段，因口服中药(具体不详)导致严重高血钾症的病例。杨红等[5]通过48例慢性肾衰高钾血症住院患者回顾性分析，发现其中10例因为服用中草药造成高血钾。结合本院近期发现的两例中药导致慢性肾衰患者高血钾病例，作者认为中药可能会引起肾衰患者血钾升高。前文所述中药汤剂与高血钾无相关性的报道，可能的原因是样本量小，或中药本身产地、炮制、煎煮等多因素造成的含钾量不同导致。

2.1 抑制钾的排出 泽泻利尿作用机制与螺内酯相似，通过直接作用于肾小管的集合管，抑制钾离子与酸的排泄，同时抑制钠离子的重吸收而产生利尿作用[6]。益母草的主要成分为益母草水苏碱、益母草碱，药理研究这两种成分可以增加大鼠尿量。尿液中的离子分析表明, 两种生物碱成分增加Na+的排出量，而使K+的排出量减少，Cl-含量也有所增加。提示益母草可作为一种作用和缓的保钾利尿药使用[7]。茯苓具有利尿消肿的作用，其主要有效成分为茯苓素。茯苓素具有和醛固酮及其拮抗剂相似的结构，体外可竞争醛固酮受体，体内逆转醛固酮效应而不影响醛固酮的合成[8]。醛固酮受体拮抗剂能够在远曲小管和集合管抑制Na+-K+与Na+-H+交换，引起水和钠的排泄，但K+的排出减少，进而升高血钾。同时，元素测定发现，茯苓具有较多钾盐[9]，也是本药可能引起高血钾的原因。

2.2 含钾离子量较高 王宇晖等[7]将308种常用中药材煎煮，测定其中钾的含量，含钾量>0.5 mmol/g的中药有13味，从高到低依次为大青叶、马齿苋、白豆蔻粉、茵陈、旱莲草、鸭跖草、半边莲、紫花地丁、金钱草、蒲公英、细辛、淡竹叶、红花。按照中药不同的取材部位分类，全草、花和叶子入药的中药含钾量较高，而根、茎、动物昆虫、矿物类则含钾量较低；对于水煎剂含钾量>0.1 mmol/g的134味中药,根据中药功效分类，清热及补益类所占最多；尤其是以全草、花、叶入药的清热药，含钾量更高，平均达(0.406±0.277) mmol/g[10]。该研究同时比较了煎煮时间对中药水煎剂的影响，发现矿物、果实类及花草类药物，随煎煮时间延长，含钾量有增高趋势。

另外，血钾的检测受样本产地、检测部位、方法等多种影响，使不同研究报道的中药含钾量差异较大。用原子吸收法测量吉林市售丹参，其含钾量为3.17 mg/g[11]，而用等离子体光谱法测定广东省药材公司生产加工的丹参，其含钾量达到14 mg/g[12]。等离子体光谱法检测安徽产大青叶，含钾量为12 mg/g[11]，而河南产的大青叶用原子吸收法测得含钾量高达43 mg/g[13]。

2.3 病理因素与联合用药 正常成年人排钾的主要途径是尿液(约占80%)，肾脏对钾的排泄能力很强，而且比较迅速，在肾功能良好时，其排钾量与人体钾摄入量大致相等，过多钾摄入也不会引起血钾的异常增高。高血钾的病因主要是由各种急慢性肾功能不全引起，其次为代谢性酸中毒，还有烧伤、糖尿病酮症酸中毒、大量输入库存血液等[14]。

很多西药也可引起药源性高血钾。非选择性β受体阻滞剂，抑制儿茶酚胺刺激的肾素释放，进而减少醛固酮的合成，还可以减少细胞对钾的摄取，导致高钾血症。静脉注射氨基酸(赖氨酸、精氨酸)，使钾离子从细胞内向细胞外间隙移动交换这些氨基酸，也可能发生高钾血症。过量的地高辛由于剂量依赖性的减弱Na+-K+-ATP酶，也会导致血清钾含量增多。非甾体抗炎药(NSAIDs)通过抑制肾前列腺素的合成，诱发相对低肾素性醛固酮减少，导致高血钾。ACE抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂通过诱导醛固酮减少，并且使血管紧张素Ⅱ引起肾小球后小动脉收缩减弱导致钠和水向远端肾单位转运减少，从而导致高钾血症。保钾利尿药阿米洛利、氨苯蝶啶和螺内酯，也会导致血钾升高[15]。若临床上应用中药的患者同时使用上述西药，且具备高血钾的病理因素如肾功异常等，就要考虑高钾血症发生的可能性，尤其是联合使用含钾量不确切的中药时，应警惕高血钾的发生。

1 陈灏珠. 实用内科学. 第12版[M]. 北京:人民卫生出版社，1997：987

2 杨丽虹. 中药对慢性肾脏病3-5期(非透析)患者血钾影响的临床研究[D].广州中医药大学,2012：4-6

3 刘涛. 慢性肾功能衰竭并发高钾血症与口服中药汤剂的关联性分析[D].北京中医药大学,2011：5-7

4 胡杰慧,肖嘉. 糖尿病肾病口服中药导致高血钾的抢救[A]. 中华医学会肾脏病学分会.中华医学会肾脏病学分会2006年学术年会论文集[C].中华医学会肾脏病学分会，2006:2

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