507例急性心肌梗死患者行急诊介入治疗的手术配合与护理

岳世玉

（天津市第三中心医院，天津 300170）

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是威胁人类健康和引起死亡的主要疾病之一。AMI在灌注方案中，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是具备心脏介入治疗条件的医院救治患者的首选方案，其血管再通率明显优于溶栓治疗。而在直接PCI过程中，从冠状动脉造影，导丝通过，球囊导管扩张，支架释放后的再灌注损伤均可引起严重的心律失常[1]。因此需要护士严密观察病情，并同医生默契配合。本院心导管室自2012年1月至2014年3月急诊介入治疗AMI患者507例，针对急诊手术的特点，现将相关护理配合总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组507例患者男391例，女116例，年龄 27～81岁，平均 (57.6±3.7)岁。发病至 PCI时间 30 min～24 h，单纯冠脉造影检查101例，支架植入260例，单纯球囊扩张加血栓抽吸146例，再通后患者胸痛明显减轻，治疗后造影前向性血流恢复 TIMIⅢ级。其中发生心律失常60例，其中室速 50例，室颤10例，心跳骤停3例，经药物治疗、电复律治疗、临时起搏器，主动脉内球囊反搏（IABP），及体外膜肺氧合（ECMO）紧急处理，均抢救成功安全送往CCU。

1.2 介入方法 所有患者均采用平卧位，局部穿刺部位麻醉，常规以Sedinger法穿刺右股动脉392例，右桡动脉115例，置入6F或7F动脉鞘。冠状动脉造影确定梗死相关血管后行直接 PCI治疗。

2 手术配合与护理

2.1 术前准备

2.1.1 工作人员及物品 导管室接到急诊PCI手术通知后，当班护士3人，心血管医生2人，技师1人尽快到位，备好抢救器械及药品，心电监护，临时起搏器，除颤器，吸痰器，氧气，气管插管物品，其中除颤器连接体外除颤电极衬垫，所有抢救仪器处于备用状态，药品稀释准备包括阿托品0.5～1 mg、多巴胺1 mg/mL、肾上腺素1 mg、去甲肾上腺素 4 ug/mL、硝酸甘油100 ug/mL地塞米松注射液5 mg，将上述药品抽至空针内。此外还准备利多卡因、胺碘酮、肝素等。铺设无菌手术台，同医生确认手术入路，选择合适的导管鞘，导管导丝，球囊支架等术中用物。

2.1.2 患者准备 本组507例AMI患者均由CCU送入导管室，导管室护士及CCU护士使用过床翼协助患者转移至检查床。首先导管室护士核对患者信息，与CCU护士进行交接，了解患者基本病情及之前用药情况，确认手术部位皮肤准备情况，最后核对造影剂。严格执行三查八对，安全核查制度。患者取平卧位，吸氧，连接心电血压血氧饱和度监测，保证静脉通畅，注意保暖。连接心电监护电极导线时，以不影响图像采集，抢救及避开除颤部位为原则。

2.2 术中配合 协助医生消毒穿刺部位，穿手术衣，戴手套，铺无菌手术单，严格遵守无菌技术原则。连接动脉压力监测并调至零点。术中密切观察患者的意识，面色，心率及有创压力监测，经常询问患者有无胸痛、胸闷等，根据手术进程，配合医生，准确、熟练递送各种导管器械；根据病情及医嘱，准确执行各项处置。给药时严格遵守三查八对，给予医生术中用物如球囊支架等要在打开外包装前及打开后同医生进行双人核对。

2.2.1 心理护理 本组患者由于突然发病和持续胸痛不适，导致精神紧张、焦虑、恐惧心理。加上导管室陌生的环境跟复杂的设备仪器等加重患者的焦虑恐惧心理，影响手术的顺利进行。因此适当有效的心理护理应贯穿在整个PCI过程中。护士针对患者的心理变化，加强与患者沟通。使用通俗易懂的语言解释术中会出现的情况，增加患者的信心，积极主动地配合治疗。主动向意识清楚的患者介绍周围环境及术中配合要点，消除患者紧张恐惧心理，避免因精神紧张引起心率加快，增加心肌耗氧量，而诱发心肌缺血加重、冠状动脉痉挛、心律失常等并发症。告知患者如恶心呕吐，将头偏向一侧，防止误吸。其中10例患者躁动不能配合，给予保护性约束，防止坠床，并遵医嘱给予咪唑安定等镇静药物，确保手术顺利开始。其他患者经心理疏导后，患者均以良好的心态积极配合治疗。

2.2.2 监测与检查 AMI患者发病数小时内血流动力学多不稳定，因此术中须严密监测病情及生命体征变化，及时采取相应措施，对可能的高危操作进行预测，随时做好抢救准备。在行球囊扩张时，由于冠脉血流暂时中断，多数患者会有胸闷、胸痛等症状，告诉患者不要紧张，这是手术过程中的正常反应。密切观察心电、血压、心率、心律监测。本组患者共发生室颤10例，上台护士配合医生除颤，监护护士负责抢救给药，室颤复律成功后，患者意识恢复，护士给予安慰，消除其恐惧感，以免紧张、焦虑而增加已梗死心肌的负荷。检查静脉液体，防止室颤抽搐时液体脱落。护士观察病情时以心电变化为重点，术中可能出现恶性室性心律失常、室速、室颤而危及患者生命，故及时有效地除颤和监护是抢救成功的关键[2]。抢救给药时要同医生复述一遍方能执行。熟悉并掌握 PCI的每一个操作步骤，及时，默契的配合手术医生的操作程序。本组患者发生心律失常60例，其中室速50例，室颤10例。发生室颤时，立即给予双向波150J非同步电除颤，及胺碘酮 150～300 mg稀释后静脉滴注，60例患者均经电除颤及药物治疗后转为窦性心律。其中32例患者在开通梗死血管后出现心率减慢，血压下降，心电监护提示Ⅲ 度房室传导阻滞，预先经股静脉植入临时起搏电极，开启临时起搏器，设定心率60次/分，静脉给予阿托品0.5～1 mg静脉推注，多巴胺及去甲肾上腺素升压治疗，快速补液同时嘱患者用力咳嗽，促进造影剂排泄。29例患者在经药物及临时起搏器治疗后，心率血压恢复正常。3例患者出现心跳骤停，即刻给予心外按压，人工辅助呼吸，IABP置入紧急处理措施后，抢救成功。

2.2.3 药物的应用 ①肝素的应用：PCI术中患者处于肝素化状态，根据体重应用肝素 100～150 U/kg，以后每小时追加肝素1 000U，并准确记录肝素应用的时间、剂量。应用时密切观察患者的心率、血压变化，观察有无出血倾向，包括穿刺处，口腔黏膜，呕吐物，尿液，密切观察患者神智，肢体感觉，注意有无消化道及脑出血迹象，一旦出现异常，及时通知医生。本组患者未出现消化道及脑出血；②造影剂的应用：密切观察造影剂反应，并记录其用量，超过300 mL时提醒手术医生，如有皮肤潮红、苍白、荨麻疹、头痛头晕、肌肉抽搐、咳嗽、哮喘等，严重者有喉头痉挛和水肿[3]。应立即通知医生并遵医嘱给予相应的处理。本组患者中未出现造影剂过敏情况。

2.3 术后注意事项 手术结束后协助手术医生用纱布及弹力绷带包扎固定好动脉鞘，告知患者注意事项，行桡动脉置管者应用血管止血器止血，告知患者避免腕部用力，可坐起或半坐卧位，如行股动脉置管，告知患者术侧肢体制动，观察皮肤颜色及足背动脉搏动情况并做标记。如穿刺部位肿胀疼痛及时通知医生给予相应处理。告知患者多饮水，利于造影剂排除。同CCU护士交接，包括血管造影情况，干预结果，术中用药，病情，尿量，造影剂用量，穿刺处伤口等。本组6例行股动脉置管患者出现右股动脉穿刺部位血肿，使用记号笔标记血肿范围，每班交接，观察其范围，波动及杂音。患者皮下血肿于术后7～10天自行吸收。

3 小结

AMI患者病情危重，并发症多，行急诊PCI时风险大，难度高，而且由于冠脉血管梗死相关的部位和程度不同，可能会发生各种各样的并发症。通过对 507例AMI患者进行急诊PCI的治疗，我们体会到，导管室护士接诊急诊患者时要尽快到位，迅速做好术前准备，确保患者能在最快时间开通血管，术前准备充分，术中密切观察病情变化，及时准确的配合医生操作，各环节交接严密是保障急诊介入手术安全的重要因素。

〔1〕 时芳莉.导管室护士在急诊PCI术中的护理配合[J].医学信息，2011,24(5):1833.

〔2〕 余群英.急性心肌梗死患者经皮冠造动脉介入术中发生室颤的护理[J].中国实用护理杂志，2011，27（14）：27-28.

〔3〕 陈容，黄贵传.导管室护士在 AMI急诊介入治疗术中的护理配合[J].海南医学，2009，20（12）：181-182.