一例重症病毒性心肌炎并发甲状腺功能亢进患者的救治与护理

潘春芳 窦英茹

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

急性病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的心肌非特异性炎症改变[1]，好发于青壮年群体，而重症病毒性心肌炎其起病迅速，病程发展快，易出现泵衰竭，病死率高，严重威胁患者的生命安全[2]。甲状腺功能亢进增加了心脏负担，重症病毒性心肌炎并发甲状腺功能亢进症临床罕见，治疗护理难度大。我科2014年2月7日收治1例因感冒引起重症病毒性心肌炎并发甲状腺功能亢进，进而出现多脏器功能衰竭的患者，经积极对症、支持治疗及护理，患者32天康复出院，现报道如下。

1 病例简介

患者，女，28岁，因发热、头痛两天伴胸闷气喘于2014年2月6日入院，心电图示窦性心动过速，ST-T段抬高；肌酸激酶47 U/L,肌钙蛋白1.6 ug/L，拟“病毒性心肌炎”收住我院心内科。入院后予抗病毒、营养心肌、维持水电解质平衡等治疗，患者既往有甲亢病史 (入院前仍在治疗中)，2月7日因心率快、血压降低以重症病毒性心肌炎、心源性休克、甲状腺功能亢进转至ICU进一步治疗。查体：T 38.1℃，HR 148次/分，R25 次/分，SPO294%；实验室检查：白细胞 20.2×109/mL；肌酸激酶372 U/L；肌酸激酶同工酶36ng/mL；谷草转氨酶2 428 U/L；谷丙转氨酶1 936 U/L；N末端B型钠尿胎原22 000 pg/mL；游离三碘甲腺原氨酸7.14 pmol/L；游离甲状腺素44.90 pmol/L；促甲状腺激素﹤0.005 mIU/L。转入后患者病情进展迅速，经强心升压、主动脉球囊反搏机(IABP)机械辅助循环、脉波指示剂连续心排血量（PICCO）导管监测血流动力学、持续肾脏替代疗法（CRRT）、呼吸机辅助呼吸，以及抗病毒、控制甲亢、营养心肌、保肝降酶和镇痛镇静等积极抢救治疗，患者病情稳定，2月13日拔出PICCO导管，2月14日停IABP辅助循环，2月16日停CRRT治疗，2月21日成功脱离呼吸机拔除气管插管，于2月24日转入心内科继续治疗，3月8日康复出院。

2 护理

2.1 降低心肌耗氧量 患者并发甲状腺功能亢进，机体处于高代谢状态，因此采取以下措施：绝对卧床休息，帮助完成日常生活护理；充分镇痛镇静，该患者心率140～150次/分，遵医嘱予右美托咪啶0.2 ug/kg.h联合吗啡2 mg/h静脉泵入充分镇静，RASS评分-3～-2分,BIS值 52～80，控制心率在 100次/分左右，第8天患者心率下降至正常范围；控制体温，该患者转入后体温波动于38～39℃，予冰块冷敷、温水擦浴，以降低机体代谢，减少机体耗能，第6天体温恢复正常；保持大便通畅，患者入院第3天大便困难，遵医嘱予开塞露3支灌肠，避免因用力排便加重心脏负担。

2.2 保证氧供

2.2.1 呼吸支持，改善氧合 予鼻导管吸氧5 L/min，SPO296%～98%；第 2天患者出现胸闷气促，SPO291%，呼吸28次/分，动脉血气分析示：PH7.38，PO256 mmHg，PCO262 mmHg，立即予经口气管插管接呼吸机辅助通气，SIMV模式，FIO245%，PS 12 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，SPO2维持在 96%～100%，第 10天患者氧合指数300，调整呼吸机模式为 CPAP，FIO245%，PS 10 cmH2O，PEEP 5 cmH2O。第15天经自主呼吸试验（SBT）后成功脱离呼吸机拔除气管插管，予鼻导管吸氧5 L/min，呼吸平稳。

2.2.2 保证重要脏器灌注 维持血压保证灌注。遵医嘱予肾上腺素(剂量 0.02～0.06 ug/kg.min)、去甲肾上腺素(剂量 6～36 ug/min)持续静脉泵入以强心、升压维持循环。转入第2天患者血压难以维持，给予主动脉内球囊反搏机（IABP）机械辅助循环。护理过程中严格无菌操作和手卫生，妥善固定各种导管，严格交接导管刻度，观察穿刺部位局部皮肤情况，定时更换敷料，有污染、渗液及时更换；严密观察记录PICCO监测仪和IABP波形及各种压力数值的情况，观察反搏效果；保持置IABP导管侧肢体伸直，防止导管弯曲而造成球囊充气不足或放气不全；每小时观察双下肢皮肤色泽、温度、感觉及足背动脉搏动情况；动态观察尿量，第2天患者尿量＜30 mL/h，立即汇报医生予床边摄片，确认导管在位，排除导管异位因素。经治疗心功能改善，第4天动脉有创血压（ART）92/62 mmHg，逐渐减少强心及升压药剂量，调整IABP反搏比例，第6天ART95/68 mmHg停用强心升压药，第7天反搏比为1:3，IABP机反搏血压达101/67 mmHg，心排血量4.5 L/min，予第8日拔除IABP导管，循环稳定，未发生导管相关性血源感染。

2.3 特殊药物使用护理 该患者重症病毒性心肌炎并发甲状腺功能亢进，使用多种药物，必须按时准确用药，同时注意药物配伍禁忌，观察药物疗效和不良反应。①窦性心动过速，与甲亢未有效控制和病毒性心肌炎代偿性心率快有关。综合患者当时的病情选用倍他乐克12.5 mg bid控制心率，注意观察血压、心率的变化，同时观察有无头痛头昏、恶心呕吐等不良反应，该例患者未出现不良反应。②控制甲亢，首选丙基硫氧嘧啶，但因其对肝功能影响较大，患者本身已存在肝功能障碍，因此选用对肝功能影响小的他巴唑10 mg tid控制甲亢，遵医嘱按时准确用药，不可自行减量或停药，同时使用保肝药物，并每天复查血常规、肝肾功能的情况。③血管活性药从中心静脉输注，根据患者血压和医生的目标值随时调整输注剂量，每小时观察避免外渗。第1次更换去甲肾上腺素时，患者血压出现短暂的波动，之后均采用双泵替换，确保用药连续性，避免了血压心率的波动。

2.4 维持内环境稳定 患者入院第2天尿量＜30 mL/h，肌酐685 umol/l，转氨酶进行性上升，予CRRT肾脏替代治疗清除炎性介质及游离T3、T4，便于液体管理并保证水电解质平衡；第6天患者肾功能恢复正常，停止CRRT治疗；第8天患者血钠 169 mmol/L，予温水鼻饲50 mL/h，并再次行CRRT治疗，控制血钠下降的速度，置换液配方中适当加入10%氯化钠，防止发生低渗性脑水肿，第10天血钠恢复正常，停CRRT治疗，内环境稳定。

2.5 心理护理 该患者为神志清楚的年轻女性，职业记者，心思细腻敏感，开始对于病情的迅速发展缺少思想准备，同时面对ICU封闭的环境和床边各种仪器，担心预后，表现出紧张的情绪。对此，护士及时与其交流，安抚情绪，讲解疾病的相关知识和预后，每天将好转的检查结果告诉患者；将仪器的报警音量调至最低，消除其紧张情绪；气管插管期间，使用自制沟通图板进行非语言沟通，了解患者需求并及时满足，增强患者的安全感与信任感。

2.6 康复训练与健康教育 告诉患者卧床休息是减轻心脏负荷的最好方法，第16天患者已拔除所有导管、症状消失、血液生化指标等恢复正常，给予被动运动3次/天，每次5 min，根据患者情况逐渐延长活动时间，第18天指导其床上活动四肢，以心率增加低于20%为限，循序渐进增加活动量。转科时嘱咐患者不要操之过急仍要注意休息，同时保持身心愉快，避免精神刺激和过度劳累；避免受凉，防止感冒，避免感染，防止甲状腺危象的发生。向患者讲解有关病毒性心肌炎和甲亢疾病的相关知识，告知患者他巴唑等药物必须准确、按时服药，在医师指导下减量和停药。

3 经验与教训

该患者在第1次更换去甲肾上腺素时，出现了血压短暂的波动，之后改为双泵替换避免了血压的波动。在以后的工作中，使用血管活性药更换药物时，需用双泵替换，保证药物使用的连续性，避免引起患者血压心率的变化，从而提高护理质量。

综上所述，重症病毒性心肌炎并发甲状腺功能亢进临床罕见，其病情复杂多变，易致多脏器功能衰竭。护理应遵循疾病病理生理特点，积极配合医生采取各种有效措施降低机体氧耗，保证氧供，保障重要脏器功能，维持内环境稳定，合理应用药物；严格执行无菌操作，避免感染诱发甲状腺危象，提高救治成功率。

〔1〕 刘颖.62例重症病毒性心肌炎的临床分析[J].临床内科杂志,2013,30(12）:814-815.

〔2〕 刘贻平.急性重症病毒性心肌炎的临床分析[J].吉林医学,2014,35（3）：548.