陈旧性颈内动脉闭塞血管内再通术患者的护理

冯 涛

（天津市环湖医院，天津 300060）

陈旧性颈内动脉闭塞患者年卒中发生率为5%～7%[1]，对于该类患者，采取药物治疗往往无法达到预期效果，外科治疗陈旧性颈内动脉闭塞逐渐被认可，手术方法主要是颈内动脉内膜剥脱术、血管内再通术及杂交手术等[2]。其中血管内再通术由于损伤小，效果可靠，成为陈旧性颈内动脉闭塞治疗的首选。我科2011至2013年对18例陈旧性颈内动脉闭塞患者采取血管内再通术治疗，预后良好。由于该手术操作复杂，手术风险高，术后并发症往往危及患者生命，故对术前及术后护理有较高的要求，现将相应护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年7月至2013年12月我科收治陈旧性颈内动脉闭塞患者18例，其中男11例，女7例，年龄53～76岁，平均62.8岁。合并高血压11例，高血糖7例，高血脂2例，2例曾行心血管支架介入手术。首次出现脑缺血症状到手术时间为1.5月～2年，平均3.7月。所有患者均在术前予颈部血管超声，经颅多普勒，头CTA或头DSA检查，确定为一侧颈内动脉陈旧性闭塞。术后18例患者均未出现明显不适，术后3天予颈部血管B超及经颅多普勒检查，确定手术侧颈内动脉通畅。术后3个月、6个月、1年，之后每年1次，复查颈部血管B超及经颅多普勒，判定再通后的颈内动脉血流情况。术后5例患者出现症状复发，复发时间在术后1～3年。经全脑血管造影检查，发现患侧颈内动脉再狭窄，且狭窄位置多位于颈内动脉原闭塞段的远端，再次行支架成型术后，症状缓解。

1.2 方法 患者术前予阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg连续口服7天[2]，术前行血常规、生化及免疫学等实验室检查，并予以胸部X光，心电图及超声心动等检查，以确定患者能够耐受手术。术中首先行全脑血管造影，确定闭塞的颈内动脉能否再通，以微导丝轻柔地通过颈内动脉闭塞段，远端造影后，取球囊从颈内动脉远端向近端轻柔地扩张颈内动脉闭塞段，反复造影下，确定颈内动脉全部开放。对于颈内动脉扩张后仍存在狭窄的情况，放置1～2枚支架以达到治疗效果。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 正确指导患者服用药物 陈旧性颈内动脉闭塞血管内再通术患者术前要求有效拮抗血小板功能，防止术中及术后出现支架内血栓造成新的脑梗死。患者术前常规口服阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg。责任护士每日指导患者服药，并观察有无血尿、黑便、牙龈出血及皮下出血倾向。同时指导患者根据医嘱服用降糖、降压等药物。1例患者服用二甲双胍控制血糖，因二甲双胍与对比剂同时使用可能会引起乳酸性酸中毒，故在术前48 h至术后48 h停用该药，以阿卡波糖替代。

2.1.2 严密监测各项临床指标 高血压会导致患者术中、术后颅内过度灌注出现脑出血或脑水肿[3]故术前3天密切监测患者血压，收缩压维持在150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。术前18例患者血压控制良好，收缩压97～146 mmHg。此外评估患者呼吸、循环及肝肾功能等情况，监督完成各项检查。

2.1.3 心理护理 陈旧性颈内动脉闭塞患者往往有脑梗死病史，所以对手术有很大期望，希望能够通过手术解决所有的脑缺血问题，同时对于手术又往往有恐惧心理，担心手术风险。术前护士向患者及家属讲解手术的必要性及各种注意事项，回答患者及家属的提问，使患者以最佳心态面对手术。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察 陈旧性颈内动脉闭塞血管内再通术后患者必须严密监测生命体征的变化，特别是血压的变化。收缩压持续高于130 mmHg，会造成脑组织再灌注损伤，而收缩压持续低于100 mmHg，则闭塞侧颈内动脉血流速度缓慢，脑组织灌注不足，导致脑缺血或再通血管内血栓形成，这些情况均会导致严重的神经功能障碍[4]。术后采取24 h持续多参数监测，保证手术后每小时记录患者血压、脉搏等变化，并准备好控制血压的药物。患者出现血压过高或过低，根据医嘱及时处理。不论采取升压还是降压治疗，都保证2～3 min监测1次血压，并相应调整药物的输入速度，直到患者收缩压维持在100～130 mmHg。因手术刺激颈动脉窦压力感受器，11位患者出现术后血压降低情况，即收缩压小于100 mmHg，使用多巴胺持续静脉滴注，滴注速度为 1～20 μg/kg·min，10例患者于术后3～5天血压逐渐恢复，1例患者持续使用升压药物10天后，血压恢复至术前水平。3例患者术后收缩压大于130 mmHg，给与地尔硫卓持续静脉滴注，滴注速度 0.6～1.8 μg/kg·min，术后3天改为口服降压药物，替代静脉药物。

2.2.2 体位及穿刺点护理 陈旧性颈内动脉闭塞血管内再通术采用股动脉为手术入路，术后常规穿刺侧肢体制动12 h，卧床24 h，穿刺侧肢体给与保护性约束。股动脉穿刺处并发症包括穿刺点出血、局部血肿、假性动脉瘤及腹膜后血肿等，但术后穿刺点出血最为常见。因介入手术过程需要肝素抗凝，术前、术后患者服用抗血小板药物，虽然术中进行穿刺点缝合，仍然有一部分患者出现穿刺点渗血，严重者甚至出现失血性休克。本组16例患者行穿刺部位血管缝合，缝合后局部使用压力带加压压迫。2例患者因穿刺点位于股深动脉与股浅动脉分叉处，不适宜血管缝合，于术后6 h拔除股动脉导管鞘，使用动脉压迫器压迫止血，8 h后拆除。18例患者均未出现穿刺部位并发症。

2.2.3 并发症的观察及护理 由于陈旧性颈内动脉闭塞再通术手术过程复杂，手术风险高，术后并发症往往危及生命，故应密切观察术后并发症的发生。术后并发症以颅内出血及出现新的脑梗死最为严重[4]。密切观察患者的意识、瞳孔及肢体活动情况，结合患者生命体征变化，判断患者是否出现了并发症。患者血压无明显原因升高，意识逐渐由清醒转为嗜睡、昏睡甚至昏迷，肢体肌力下降，瞳孔无原因地缩小或放大，考虑有并发症的发生。立刻行影像学检查，证实患者有颅内大量出血或大面积脑梗死，立即建立有效的静脉通道，给予甘露醇等药物快速静脉输入，同时做好术前准备，尽量减少手术等待时间。本组1例患者术后6 h主诉头痛，复查头颅CT未见异常，考虑为颅内高灌注，降低患者血压，收缩压控制于100～120 mmHg，同时加强观察，2 h后患者头痛症状缓解。

2.2.4 指导患者严格按照医嘱服用药物 陈旧性颈内动脉闭塞血管内再通术患者为防止术后支架内血栓形成，要求患者必须每日服用阿司匹林及氯吡格雷。护士每日定时发放药物，并指导患者服用，减少血栓形成机会，同时观察患者有无皮肤黏膜出血等倾向。18例患者均未出现出血倾向。

2.2.5 出院指导 为预防患者出院后已开通的颈内动脉再次狭窄或闭塞，在患者出院前进行详细的健康指导。患者每天按时服用阿司匹林及氯吡格雷，不能无故间断，由于此类药物会导致皮下瘀血或牙龈出血等，在日常生活中尤应注意减少磕碰，刷牙时使用软毛刷。同时积极治疗高血压，糖尿病等原发疾病，强化降脂治疗，减少颈内动脉再闭塞的危险因素。并叮嘱患者术后3个月、6个月、1年，之后每年1次复查颈部B超，评估颈内动脉情况。

3 小结

陈旧性颈内动脉闭塞血管内再通术是近年来迅速发展的一种神经介入手术。该手术的并发症往往造成严重的神经功能损害，故对于围术期的护理有较高的要求。护士必须全面掌握该手术的相关知识，并具备相应的护理技能，术前术后密切监测患者生命体征，积极控制血压，监督服用药物，减少并发症发生。一旦患者病情发生变化，护士具备准确判断和紧急处理的能力，防止患者病情进一步发展。

〔1〕 马廉亭.介入神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2003:327.

〔2〕 Hauck EF,Ogilvy Cssiddigui Ah,Hopkins LN,etal.Direct Endovascular Recanalization of Chronic Carotid Occlusion［J］.neurosurgery,2010,67(4):1152-1159.

〔3〕 Tomonori Iwata,Takahisa Mori,Hiroyuki Taji Yi,et al.Long-term Angiographic and Clinical Outcome Following Stenting by Flow Reversal Technique for Chronic Occlusions Older Than 3 Months of the Cervical Carotid or Vertebral Artery ［J］.neurosurgery,2012,70(1):82-90.

〔4〕 Mao-Shin Lin,Lung-Chun Lin，Hung-Yuan Li，et al.Procedural Safety and Potential Vascular Complication of Endovascular Recanalization for Chronic Cervical Internal Carotid Artery Occlusion ［J］.Circ Cardiovasc Intervent，2008,1（2）:119-125.