44例颈动脉内膜剥脱术的手术配合

王 彪 杨翠芳

（天津医科大学总医院，天津 300052）

颈动脉内膜剥脱术是将颈内动脉内膜切开并剥离增厚的斑块，使血管再通，适用于所有症状性颈动脉狭窄>70%的患者和部分>50%的患者，是防治缺血性脑血管疾病及预防复发的重要措施[1]。2013年1月至2014年12月，我院对44例颈动脉狭窄患者实施颈动脉内膜剥脱术，取得满意疗效，现将手术配合体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组44例，男38例，女6例，年龄43-75岁。。左侧狭窄23例，右侧狭窄13例，双侧狭窄8例。中度颈动脉狭窄（50%～69%）9例，重度（>70%）35例。既往有高血压病史35例，冠心病7例，糖尿病22例。未实施术中转流38例，阻断时间为23～30 min；实施术中转流6例，阻断时间40～45 min。所有患者术程顺利，手术时间90～210 min，术中出血量100～150 mL，出院时患者头晕、手麻等症状缓解。

1.2 手术方法 患者全麻，取患侧胸锁乳突肌前缘切口，分离胸锁乳突肌，打开颈动脉鞘，暴露并游离颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及甲状腺上动脉。经静脉给与3 000 U肝素实现全身肝素化后，阻断上述动脉，切开颈总动脉至颈内动脉斑块远端正常管腔。根据术前检查和神经电生理监测情况，决定是否术中转流。如使用转流管，在颈总和颈内动脉间放置，彻底剥除斑块。肝素水冲洗管腔后，6-0 Prolene血管缝线缝合颈动脉，止血后放置负压引流装置，逐层关闭。

2 术前准备

2.1 术前访视 术前一日访视患者，了解患者全身情况。向患者讲解手术相关事宜及注意事项，列举成功手术案例，减轻患者恐惧心理。

2.2 物品和仪器准备 除常规颈动脉器械及敷料包外，另备血管器械、动脉瘤器械、血管吻合钛合金器械、转流管、真空引流套、肝素、利多卡因、6-0 Prolene血管缝线、5-0 W9915可吸收缝线、ERBE电外科工作站、负压吸引装置2套、显微眼镜、神经电生理监测仪等。

2.3 肝素水配置 1mL 10 000 U肝素+9 mL生理盐水配置成1 000 U/mL的肝素水10 mL备用，根据手术医师习惯再配置成相应单位的肝素水。

3 手术配合

3.1 巡回护士配合

3.1.1 术前与手术医师做好沟通，了解手术方案，确定麻醉插管方式：经鼻或经口，以保证手术部位充分暴露。

3.1.2 全麻后患者取仰卧位，头下垫头圈并后仰15°，偏向健侧；肩部垫枕，颈部垫中单卷，以使颈部充分伸展。双手放于身体两侧，用中单包裹固定；腘窝下垫软枕，足跟部垫软垫；双眼贴眼贴保护角膜；耳部塞棉球，防止消毒液流入。检查各管路是否通畅，妥善放置。粘贴负极板，调节功率；再次检查床单位是否平整干燥。调整手术灯，手术间温度22～25°C,湿度40%～60%。

3.1.3 与器械护士仔细清点各种器械及敷料，确保正常使用。及时供应手术用品。准确记录颈动脉阻断和开放时间，并及时向手术医师反馈。适时提醒手术医师给患者静脉肝素化，确保剂量及时间的准确性。

3.1.4 严密观察患者生命体征变化，尤其是血压变化。阻断颈动脉前，适当升高血压，控制在 120～150/80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间，以增加脑组织灌注；开放颈动脉时，控制性降压，防止脑组织灌注过量引起脑出血[2]。

3.2 器械护士配合

3.2.1 术前准备 器械护士提前30 min刷手，准备好术中所需物品。与巡回护士做好清点工作，注意检查精密器械尖端完整性。协助手术医师完成消毒及铺巾工作。

3.2.2 游离颈动脉配合 于患侧胸锁乳突肌前缘做斜切口，逐层切开皮肤、皮下组织，分离颈阔肌、胸锁乳突肌，注意保护腮腺及周围神经。准备牵开器牵开，显露颈内静脉。递直角钳，向后暴露并游离颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，并用湿化的橡皮牵引带牵引，橡皮牵引带跨过颈动脉后，双头插入自制套管内，以便内膜剥脱时“领带式”缩紧来控制血流，小弯钳钳夹固定牵引带。用1%利多卡因浸润麻醉颈动脉窦，以避免对颈动脉窦刺激，引起心律失常后发生低血压。

3.2.3 内膜剥脱配合 全身肝素化后，递血管阻断钳试阻断颈内动脉，神经电生理监测诱发电位、脑电图改变情况，决定是否实施术中转流。依次阻断颈外动脉、甲状腺上动脉、颈总动脉、颈内动脉。显微眼镜协助下，尖刀戳口，回头剪剪开血管壁，剥离子剥离病变内膜及硬化斑块并切除，切下的斑块用湿盐水纱布包裹并用标本碗保存。尖蚊氏钳摘除微小碎片，为防止术后再栓塞，反复用肝素水冲洗颈动脉管腔。

3.2.4 术中转流配合 本组6例患者神经电生理监测脑电图及诱发电位出现异常，患者侧支循环代偿不良，需实施术中转流。器械护士检查转流管完整性，用肝素水充满管腔备用，并备好血管吻合器械，精力高度集中。阻断颈外动脉、颈总动脉、颈内动脉后切开颈总、颈内动脉，将转流管远端在颈内动脉回血情况下置入正常远心端管腔内，近端插入颈总动脉，用转流管的三通排气后开放转流管，建立颈总、颈内动脉转流。完成颈动脉内膜切除后，缝合动脉切口接近终点时拔除转流管[3]。

3.2.5 缝合及止血配合 用6-0 Prolene血管缝线连续缝合血管，残留1 cm开口，打开颈外动脉、颈总动脉，冲出可能存在的血块和碎片后夹闭。用肝素水充分冲洗后，缝合最后的开口，再依次松开颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉。检查血管吻合处有无渗漏，如有渗漏，缝合漏口处。用纤丝速即纱（1962）覆盖血管表面止血，双极电凝彻底止血，放置好真空引流套。用物清点准确后，逐层缝合，最后用5-0 W9915可吸收缝线行皮内缝合。

4 体会

4.1 器械护士要做到心中有数，提前准备好术中用物，及时应对突发情况，熟练掌握手术步骤。阻断过程注意力要集中，传递器械稳、准、快，根据血管情况选择合适的动脉瘤夹，并将动脉瘤夹用持器上到位，防止崩脱。精密器械妥善放置，避免砸、压。血管缝线准备充足，及时回收，预防丢失。

4.2 转流管在使用前检查包装是否完整，确定在有效期内。如转流管出现扭曲、有缺口、裂痕或磨损，切勿使用。用包内1 mL、3 mL注射器抽取肝素水注入转流管，以检查球囊完整性并保证排气充分。禁止用血管钳或其他器械钳夹球囊。转流管用盛有肝素水的水碗浸泡，台上妥善放置。手术中切勿使用气体扩张球囊，以防球囊破裂，造成气体栓塞。

4.3 术中严禁移动手术床、器械、托盘，如需升降手术床，应暂停手术操作，因为任何细小的震动都有可能造成操作的失误。室内温度切勿过低，因温度太低可引起血管收缩、痉挛，导致继发性血栓形成。

4.4 肝素水与冲洗用的生理盐水区分放置，勿混淆。剥脱内膜用的器械，如需继续使用，需擦净尖端，以免栓子形成。

5 小结

颈动脉内膜剥脱术要求器械护士要熟练掌握台上每件器械的功能及使用方法，保证手术器械正确、及时传递，尽量缩短阻断时间，减少脑缺血并发症的发生。术前做好充分的评估和准备，术中密切关注手术进程，具备过硬的血管吻合手术技能是手术成功的关键。.

〔1〕 王晨，张学军，罗军，等.30例颈动脉内膜剥脱术的临床总结[J].心肺血管病杂志，2012,3（5）：608-610.

〔2〕 王桂卿，张玉玲，宋玲.128例颈动脉内膜剥脱术的护理配合[J].现代临床护理，2011,10（10）：41-42.

〔3〕 许金珠，叶媛媛，李爱花.颈动脉转流管在颈动脉内膜剥脱术中的应用与护理[J].护士进修杂志，2010,25（2）：131-132.