连续性肾脏替代治疗体外循环凝血因素及预防对策的研究进展

吴春燕 王志娟 林艳红

（浙江省绍兴市人民医院，浙江 绍兴 312000)

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是以缓慢的血液流速和(或)透析液流速，通过弥散和(或)对流，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法[1]。因其能够精确调控液体平衡、保持血流动力学稳定、直接清除炎性介质、溶质清除率高、机体内环境稳定和便于积极的营养支持治疗，所以在危重病患者的抢救中起着极其重要的作用[2]。但作为一种体外循环治疗方法，治疗过程中常因激活机体凝血系统生成血栓，抗凝不充分或无法抗凝造成体外循环凝血，导致治疗效率下降甚至提前结束治疗，这样不仅增加了患者的经济负担，更会影响患者的治疗效果。本文就常见CRRT体外循环凝血因素及相应预防对策进行综述如下。

1 体外循环凝血因素

1.1 血滤器 不同材料的滤器膜对凝血的影响也不同。常见的有合成膜和纤维素膜，两者相比，合成膜激活补体系统的作用较小，具有较好的生物相容性，因此，临床常用的是合成膜。血液与滤器膜接触时，膜吸附血浆蛋白，在膜表面会形成“次级膜”，进而改变膜的通透性。通透性又是滤器性能的重要指标之一。据研究:通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低、滤过面积大的滤器相比，前者更能有效的清除炎症介质。另外“次级膜”的形成，也可能会引发滤器膜的凝血。但Locatelli F[3]的研究证明:滤过面积大的滤器对血流造成的阻力较小，因此使用寿命会相对较长。

1.2 血流量 血流量在早期已被国外学者证实是影响体外循环凝血的主要因素之一。王云燕[4]等认为应保证血流量维持在180～250 mL/min之间，过慢导致血液滞留，过快容易产生漩涡，两者都会增加凝血。张颖君[5]也认为血流速度缓慢易使血流停滞，当血流量降低至110 mL/min以下时，会增加凝血风险，血泵停转的时间越长，越增加CRRT装置的凝血风险。临床实践中，血泵停止转动超过5 min，即可导致CRRT管路中的血液发生“血浆-血细胞分层”、产生不可逆的血液凝集。

影响血流量的因素还有血管通路。CRRT常用的血管通路有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。Gian-Reto Kleger[6]研究发现:虽然中心静脉的置管部位同体外循环的寿命之间不存在相关关系，但是治疗过程中患者的体位改变，可能会导致血管通路打折、贴壁等情况，从而使血流量减少、最终增加CRRT治疗的凝血风险。

1.3 对流和弥散 对流（滤过模式）和弥散（透析模式）需要的跨膜压（transmembrane pressure，TMP）不同。 Zhang Z[7]等认为:滤过和透析模式相比较，滤过模式需要的TMP较高，TMP越高，中大分子物质越易在膜内侧形成“阻力层”，滤器膜表面的“浓缩极化”现象越明显，对膜的通透性影响越大，越易发生滤器凝血。相对来讲，透析模式需要的TMP就较低，“浓缩极化”现象就不明显，滤器寿命相对就较长。所以透析模式更不易发生体外循环凝血。

1.4 前稀释和后稀释 置换液输注方式有两种:前稀释(置换液和动脉端血液混合后再进入滤器)和后稀释(置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)。一般认为前稀释在血液进入血滤器之前能够得到充分稀释，使血液的凝固性下降，因此血滤器的使用寿命也会较长。然而另一项实验研究[8]显示血滤器的使用寿命在前稀释和后稀释输注方式上无显著差异。

1.5 静脉壶 在体外循环装置中，静脉壶有重要的安全意义。位于血液回输至患者体内之前的位置，此处易发生凝血。Baldwin I[9]等研究了一种新的静脉壶，即从静脉壶侧面输入血液；和从顶端垂直输入血液的静脉壶相比，两者静脉壶的凝血发生率没有显著差异。静脉壶液面的高低可能对凝血也有影响。静脉壶液面高，使血液输入端的管口埋入血液液面以下，可以避免血液输入静脉壶时，形成“气-血”接触面。但是，埋入深度过深，静脉壶上端的血液就会处于相对静止状态，就会增加这部分血液发生凝集的可能性；若埋入深度过浅，血液在流出输入端管路的时候，则易形成湍流，从而增加局部凝血的可能。

1.6 患者疾病影响 毕敏智[10]研究认为高凝状态直接促使凝血，血容量不足、低体温均可因采血不良使血泵频繁停顿而凝血。患者的体位改变，如翻身，患者躁动均可能发生血管通路受压、堵塞、导管贴壁等情况，使血流量降低而增加体外循环装置凝血风险。

2 预防对策

2.1 抗凝剂的应用 现在常用的抗凝剂有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和枸橼酸钠抗凝剂。普通肝素是CRRT治疗过程中使用最广的抗凝剂，最大的副作用是出血，但使用过量时有鱼精蛋白可以拮抗。低分子肝素有较强的抗血栓作用，而抗凝作用较弱，虽然出血风险比普通肝素低，但还是会有出血，且使用过量时无鱼精蛋白或其他拮抗剂拮抗。张初吉[13]等认为局部枸橼酸钠体外抗凝效果确切，系统凝血功能不受影响，能安全的用于高危出血患者，还具有生物相容性好，无肝素相关的白细胞减少、血小板降低等优点。由于枸橼酸钠根离子与血中钙离子生成枸橼酸钙，凝血过程受到抑制，而阻止血液凝固，所以需监测血钙浓度，预防低钙血症。

2.2 使用预冲液 肝素是一种粘多糖硫酸脂，平均分子量为15 KD，呈强酸性，在体内外都有抗凝血作用。很多临床专家建议使用肝素生理盐水对CRRT的管路和滤器进行预冲来减少凝血。工作原理是[6]当肝素生理盐水流经管路和滤器时，肝素分子带有大量负电荷，管路和滤器高分子材料表面带有正电荷，正负电荷通过静电作用靠离子键方式结合，即在管路和滤器内面形成“肝素涂层”。黄依馨[12]也认为在建立体外循环之前，先用生理盐水1000mL加肝素100 mg液预冲管路及滤器，预冲结束后再浸泡2 h，使部分肝素通过静电作用吸附在滤器上，能预防早期凝血。Jacobs S[13]认为当肝素涂层和血液接触时，因为离子键结合的不稳定性，血液中的白蛋白等血浆大分子即可结合肝素，这样肝素分子就从管路和滤器内面脱落，因此有严重出血倾向的患者，应慎用此法。

2.3 CRRT治疗过程中定时生理盐水冲洗 在CRRT治疗过程中，临床上常定时用生理盐水冲洗管路和滤器来延长体外循环装置的使用寿命。李丽珠等的研究[14]将有出血倾向、不使用抗凝剂行CRRT的高危患者分为生理盐水冲洗组和非生理盐水冲洗组，结果是使用生理盐水冲管不能延长无肝素CRRT管路使用时间，主要原因是静脉壶血凝块导致堵塞。因此有研究[15]认为在治疗一开始，血栓还没有形成之前每隔30～60 min，用200 mL生理盐水进行冲洗,可以延长滤器使用寿命。但冲入过多液体，对于液体负荷过重或心肺功能不良患者有一定风险。且滤器额外增加了滤出液量，降低滤器有效应用时间。因此，生理盐水冲洗管路对延长体外循环寿命是否有效还有待于进一步研究。

2.4 根据患者特点，实施个体化管理 刘翔[16]等认为:肾病综合症患者常是血液高凝状态，注意加强此类患者的体外循环凝血护理（及时处理报警、治疗过程中定时生理盐水冲洗等）；改变CRRT模式 （CVVH改为CVVHD、后稀释改为前稀释方式）；前稀释方式下，降低置换液量，以减少跨膜切应力；在治疗允许的范围内，适当降低单次治疗的脱水量等措施来预防体外循环凝血的发生。

邵亚娣[17]指出对于血容量不足的患者，宜采用周围血管逐步补液，避开CRRT侧肢体，使药物和血液等不直接进入体外循环，能避免因这些药物通过滤器导致局部高粘度、高渗和经过静脉壶时破坏原有气液面，诱发体外循环管路凝血现象的发生。对于低体温患者，要积极采取措施为患者复温，增加患者舒适感，减少因寒战所引起的血管痉挛而导致血流不畅。方法有:使用CRRT机器上的加热系统；增加盖被；使用控温毯等。对于躁动患者，除了积极做好解释工作，还应讲解CRRT治疗对病情恢复的重要性，穿刺侧肢体严格制动的重要性，导管滑脱或打折的危害性，必要时适当约束双手或置管一侧的肢体，尽量保持置管一侧肢体伸直并外展30°，防止插管扭曲和受压。对同时行机械通气的患者，可以遵医嘱使用镇静剂。

2.5 加强护士的专业素质及团队合作力量 血液净化领域理论和技能具有极强的专业性，对血液净化护士的综合素质也提出更高要求。郭学珍等[19]认为CRRT护士要有较高的理论水平和熟练的专业操作能力，掌握CRRT的工作原理、管道连接方法，遇到报警不慌张，冷静查找原因并及时正确的处理报警。CRRT治疗过程中，应每小时记录各项功能参数（血流速，置换液、透析液速度，脱水量，动脉压、静脉压、跨膜压等压力数值，抗凝药物及剂量等）。因为这些数据不仅能够反映管路及滤器各个时刻的状态，又为医生调整治疗及抗凝策略提供客观依据。医护合作，提高治愈率，减轻患者痛苦，减少医疗费用。

3 小结

目前，CRRT在临床上的应用日渐广泛，由于它是通过建立体外循环完成的，管路凝血是CRRT常见的并发症，不仅增加患者医疗费用，且严重影响治疗的效果。所以，预防滤器和管路凝血是CRRT治疗的关键。因影响滤器及管路凝血的原因很多且复杂，有效预防凝血至今依然是临床上棘手的问题，很多方法也有待于进一步研究解决。对于已明确的能够影响滤器及管路凝血的原因中，我们应尽量采取延长滤器及管路使用寿命的方法对患者实施治疗。

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