自我管理模式在慢性心衰患者中的应用效果

王 雁

（天津市天津医院，天津 300211）

自我管理是指应对慢性疾病过程中发展起来的管理方法，通过患者的生活方式的改变来保持和增进自身健康，减少疾病对自己生理、心理和社会的影响，并持之以恒地承担预防和治疗疾病的一种健康行为[1]。研究表明,心衰自我管理被提倡作为改善心衰预后的一种有效方法,开展以心力衰竭的自我管理模式,可以有效预防和控制心力衰竭[2]。本研究旨在探讨规范化自我管理模式对慢性心衰患者的效果，为临床护理决策提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年5至12月，我院心内科住院治疗的80例慢性心衰患者。按照随机数字表法分为干预组和对照组各40例。纳入标准:①按中华医学会心血管病学分会临床诊断标准[3]，确诊为慢性心衰；②左心室射血分数≤40%；言语正常，有读、写能力；美国纽约心脏病学会 （New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准:急性冠脉综合征、急性肺栓塞、肝肾功能衰竭、急慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 常规护理措施 两组患者住院期间均按照我院心内科慢性心衰患者的护理常规进行护理，包括病情观察、实施护理措施，出院时给予出院常规指导。出院后，对照组不给予任何干预措施，干预组进行自我管理模式干预方案，两组患者均发放《心衰患者自我监测记录表》，包括药物使用情况、日常生活管理情况、生命体征、尿量、体重等监测情况。

1.2.2 自我管理模式 出院时为干预组患者制订自我管理模式，指派2名护士作为自我管理小组的老师，建立心衰患者随访档案、组织实施自我管理教育课程和随访。

1.2.2.1 强化教育课程 根据患者文化程度和信息需求的不同，采取讲授、个别指导、发放宣传资料等方式来实现个性化沟通。课程内容包括:讲解心衰的发生、发展和预后；认识心衰的症状与反应，提供图片为基础的教育资料；告知患者避免心衰加重的诱因:如感染（尤其是呼吸道感染）、肺梗死、心律失常（房颤合并快速心室率）、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等。强化教育的方式:多途径引导和教育，每季度实施3次健康知识讲座，每次45～60 min。

1.2.2.2 药物规范化指导 对其做好院外服药方案和注意事项的指导:服用利尿药的患者，教会患者识别电解质紊乱的表现、尿量及体质量的监测并做记录，多食一些富含钾的食物，如水果和新鲜蔬菜，并注意服用利尿剂的时间不宜过晚，以免影响夜间休息；对使用血管扩张剂的患者，告知其需注意的安全事项及不良反应，要求做到定时监测血压，并做记录；变换体位时动作要慢，防止跌倒。

1.2.2.3 日常生活管理 ①运动指导:根据患者病情制订详细的运动计划，低运动量开始，逐渐缓慢增加运动强度。采取步行、慢跑、打太极拳、跳健身舞、做韵律操等方式，具体方案参考心脏康复运动处方修改制订。②饮食指导:出院后要求患者保持良好的生活方式，戒烟、戒酒、低盐低脂饮食，少量多餐，特别要注意晚餐不宜过饱；控制食盐量，心功能Ⅱ级食盐＜5 g/d，心功能Ⅲ级＜2.5 g/d，心功能Ⅳ级＜1 g/d或忌盐；适当限制水分，一般患者1.5～2.0 L/d；选择低热量、易消化饮食；少食含钠丰富的食物，如腌制品、含钠饮料；禁食刺激性大、产气多的食物。

1.2.2.4 疾病管控计划 教会患者和家属测量脉搏、血压、体重、记尿量的方法，并发放监测表格，嘱其记录测量结果。告知患者尿量和体重可直接反应病情变化，使其识别心衰症状及急性加重的表现，学会心衰急性发作时简单处理的方法。

1.2.2.5 建立随访制度 建立规范的慢性心衰患者回访记录，随访护士通过门诊随访和按计划进行电话和家庭随访。内容包括:①询问患者对服药、体重监测、自我症状监测情况。②针对患者提出的问题进行解答。③预约心力衰竭门诊随访时间。④预约家庭访视时间。随访时间:每2周电话随访1次，每次15～30 min；每 2 个月家庭随访 1 次，每次 45～60 min。

1.2.2.6 心理疏导 通过与患者有效的沟通交流，对其心理状况进行全面评估，评估主要的心理问题，同时利用感同身受、主动关怀的方式，让患者明白紧张、恐惧对病情恢复不利，应尽量保持情绪稳定。

1.2.3 干预时间 自我管理模式干预时间为1年。

1.3 效果评价 在干预1年后对两组患者的心衰知识掌握率、规范化服药率、日常生活管理能力、病死率、再次住院率和心脏事件6项指标作进行比较。心衰知识掌握率由自我管理小组2名护士根据自我管理内容编制 《心衰患者知识测评试卷》，由护士进行提问式回答，满分为100分，80分及以上者为合格。规范化服药率和日常生活管理能力通过对《心衰患者自我监测记录表》的完成情况予以分析和评价。心脏事件发生率是指突发的与心脏有关的病变的发生率，包括新出现的急性心肌梗死、顽固性心绞痛、心源性休克、室性心律失常、心源性猝死等。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS17.0软件包处理。干预前后所得数据为计量资料用表示，采用t检验进行比较；计数资料以率（%）表示，比较采用卡方检验和确切计算概率法。检验水准取双侧，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料比较 两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较（例数）

2.2 干预后两组患者心衰知晓率、规范化药物使用率、日常生活管理的比较 干预后，干预组的心衰知晓率、规范化服药率、自我日常生活管理率均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 干预后两组患者心衰知晓率、规范化药物使用率、日常生活管理的比较（例数，%）

2.3 干预后两组患者病死率、心脏事件、再次住院率的比较 干预后，干预组在再次住院率和心脏事件发生率方面均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在病死率方面无统计学差异，干预组和对照组在随访期间各有2例死亡病例，干预组均为泵衰竭死亡，对照组1例患者死于泵衰竭，另1例死于猝死。见表3。

表3 干预后两组患者病死率、心脏事件、再次住院率的比较（例数，%）

3 讨论

目前国内对心衰的治疗仍侧重于院内治疗，而患者出院后得不到规范、有效、连续的个体化治疗及康复指导，再次住院率及病死率仍较高。本研究中对患者进行自我管理模式干预，经过 1年随访后，患者对心衰知识的掌握率、药物规范服用率和日常生活管理均有明显提高（P＜0.05）。大量临床试验证实，利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂可以改善心衰患者的症状，改善长期预后，然而使用率较低[4]。本研究显示干预组规范化药物的使用率较高，提示自我管理模式可以提高患者对疾病的认知，引导患者日常生活方式的的改善，提高患者服药依从性。有研究显示[5]，对心血管疾病患者实施疾病管控计划,可以显著减少再次住院率和心脏事件发生率。本研究显示，通过1年的规范化自我管理模式，干预组的再次住院率较低，心脏事件发生率较低，本研究认为获益来源于患者对疾病认知率、规范化服药率的提高和日常生活方式的改善。

通过发放监测表格、电话和家庭随访，以及利用短信联系家属的方法来督促和加强患者对疾病的自我管理行为，能有效提高患者的依从性和自我管理效能，可以延缓心衰的发生和心功能的恶化，降低再次住院率，减少心脏事件的发生，从而获得较好的社会经济效益。

〔1〕赵经营.耳穴按摩融合自我管理模式干预高血压病的临床研究[D].广州中医药大学,2013.

〔2〕许佩华,黄招玲,洪建秀.慢性心力衰竭患者自我管理的护理研究[J].中国校医,2012,26(6):445-556.

〔3〕中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.

〔4〕施小青.心力衰竭患者自我管理量表的构建[D].上海:上海交通大学,2010.

〔5〕Bocchi EA,Cruz F,Guimares G,et al.Long-term prospective,randomized,controlled study using repetitive education at six-month intervals and monitoring for adherence in heart failure outpatients:the REMADHE trial[J].Circ Heart Fail,2008,1(2):115-124.