压疮危险因素评估的研究

刘海静 胡 芳

（天津医科大学总医院，天津 300052）

压疮又称压力性溃疡[1]压疮的发生不仅降低患者的生活质量而且消耗巨大的医药资源，严重的甚至危及患者生命。在全球范围来看，压疮的发病率在近15年里并没有下降趋势[2]。压疮的发生率是评价护理质量的重要指标之一[3]。压疮的发生会带来许多不良后果，表现为患者身体不适、治疗成本升高、重症护理的需求增加、住院时间延长以及死亡率增加等。中国某儿童医院的压疮发生率为17.56%[4]。国内将压疮预防的重点放在加强护理管理、强调基础护理，而国外学者多认为，对压疮危险因素的准确评估是制定有效预防和治疗策略最为至关重要的一步。随着基础和临床研究的深入，压疮危险因素的评估也取得了一定进展[5]。

1 压疮的危险因素概述

1.1 压疮危险因素的种类 国外有研究者指出，压疮的危险因素已经超过了100种[6]。苏慧等[7]的调查研究显示:发生压疮的患者中，70.8%教育程度为不识字，78.7%职业是农民。家属和非亲照顾者中了解压疮防治知识的只有10.1%，所以更易发生压疮 。重症监护室患者发生压疮的危险因素是:镇静、意识改变、辅助通气、应用扩血管药物、肢体制动和血流动力学不稳定。26.4%护士认为压疮是护理不当所致，69.9%未使用过压疮危险因素评估系统[8]。

1.2 儿童患者的压疮危险因素 儿科患者发生压疮的危险因素有:体质量、大小便节制能力、皮肤类型、剪切／摩擦力、移动／活动、食欲，营养、组织营养不良、年龄、血流动力学状态、组织灌注、镇静、感知觉、创伤、感染和用药情况等。ICU住院儿童发生压疮的危险因素是:水肿、住院天数增加、呼气压增高、无定时翻身和体质量减轻。患儿对压力的感知能力以及自主缓解压力的能力相对不足，这也促成了压力对组织的损害。

2 压疮危险因素评估量表及应用

为了辅助护士鉴别压疮发生的危险性，许多学者已研究、发展了大量的评估量表。目前国际最常用RASs，包括Norton评分法、Waterlow评分法和Braden评分法。对发生压疮的危险因素作定性、定量的分析后，对高危患者实行重点预防，可使医疗资源得以合理分配和利用，是有效护理干预的一部分。国内也有研究证明压疮危险评估量表的应用能降低压疮的发生率[9]。鉴别压疮风险是压疮预防工作最重要的一个方面，压疮评估量表的应用对于预防压疮起到了重要作用。临床通常采用压疮危险因素评估量表(risk—assessment scales，RASs)来对不同的病因进行量化评分，用以预测压疮的发生，指导预防措施的制定。

2.1 常用的压疮危险评估量表

2.1.1 Norton量表 该量表是由一项针对老年患者的研究发展而来。第1代Norton量表有5个条目，分别是总体身体状况、精神状态、活动度、移动度和失禁，分数最大值为20分，使用临界值＜14分(1979)和＜16分(1987)预测患者发生压疮的危险性。Norton评分法具有简单、快速、易于使用的特点。在20世纪80年代晚期，Norton经过2次修正，形成了改良版Norton量表，在前面所述的5个条目基础上，增加了食物摄入和液体摄入这2个条目，总分28分，＜21分的患者被认为有发生压疮的危险。

2.1.2 Braden量表 Braden量表来自美国，它是由一项调查压疮的危险因素的研究发展而来，经过临床护士的使用，发现它是一个信度较高的评估工具。Braden量表有6个条目，分别是移动度、活动度、营养状况、水分浸渍、感知觉和剪切／摩擦力，总分23分。这一评分系统抓住了压疮形成的两个最基本的病原学因素。该评分法的特点为敏感度与特异度获得最佳平衡，分别达到57.1%和67.5%。

2.1.3 Waterlow量表 在英国一家医院进行的研究衍生出了Waterlow量表[10]。Waterlow量表有8个条目，分别是身高体质量比、肉眼评估、性别和年龄、节制力、移动度、食欲、用药情况和特殊危险因素。分数在10～14分说明患者有发生压疮的危险，15～19分是高度危险，≥20分是极高危险。Waterlow量表更适用于成人和矫形外科患者[11]。

2.1.4 Braden Q量表 Braden Q量表是针对儿科患者而在Braden量表基础之上改进而来的，有7个条目.除了Braden量表中提到的6个条目外还有“组织灌注和氧合”，总分28分，＜23分被认为有发生压疮的危险。

2.1.5 其他 还有Cubbin and Jackson量表、Douglas量表等。需要强调的是，无论使用哪一种量表，都应明确量表的两点功能:鉴别患者发生压疮的危险性以及指导压疮的预防。尽管目前临床应用的RASs多达20余种，但包括Waterlow，Braden、Norton 和 Medley、Douglas、Lowthian、Gosnell、Jones—Millman等临床应用的各种RASs中的各个参数赋予相等的权重，总评分只是各参数计分的算术和，造成评判过于简单、主观性过强，从而导致应用受限。在临床实践中，应有这样一个意识:评估信息应该和有效预防措施紧密联系起来，否则整个评估活动对于患者和医院没有显著的作用。

2.2 压疮评估量表的预测能力

2.2.1 压疮评估的效果 在评价预测效果的各项指标中可以看出:①敏感度:Braden评估表(修订版)、Norton评估表首、末次评估的敏感度均大于WCUMS评估表，说明Braden评估表(修订版)、Norton评估表检出压疮患者的能力都较WCUMS评估表强；②特异度:Braden评估表(修订版)的首次特异度略高于Norton评估表(57%)，但低于WCUMS评估表，说明WCUMS评估表在鉴别压疮易患患者方面有较好的区分效果。

2.2.2 预测能力的影响因素 量表的预测能力和评估者的本身能力有一定关系，当同一评估量表应用于不同种群时，应先进行研究确定临界值而不能直接使用其他研究提到的临界值。

2.2.3 压疮评估量表存在的不足 危险评估量表不能代替一切，现今的危险评估量表的使用价值是有限的，如果使用不当会导致错误估计患者的风险，灵敏度和特异度也不是最适合评价量表的指标。也正是由于这种不足，限制了它的推广使用。在家庭护理中，量表的缺点限制了护士对它们的使用，大多数护士仅凭自身的临床判断对患者做出压疮危险预测。尽管一些量表的估计能力不错，不同量表之间还是有很大差异的，而且同一种量表应用于不同人群时也有一定的差异。用于儿科的Braden Q量表的预测能力和Braden量表用于成人时的预测能力相仿。关于Braden Q量表的研究不是很多，顾晓蓉等[12]的研究表明其灵敏度和特异度是0.23和0.98。

3 展望

尽管目前多数学者认为相当多数的压疮是能够完全预防的，压疮仍是临床护理工作中的一大难题。压疮一旦发生，不但加重患者的病情和护理人员的工作量，也增加了患者及卫生机构的经济负担。因此压疮的问题是严峻的，儿童压疮和成人压疮同样面临着种种难题，面对较高的压疮发生率及其危害性，预防压疮就显得尤为重要。预防压疮的第1步是正确鉴别有发生压疮危险的患者，但是对于压疮危险评估量表的使用还不是很普遍，原因是在众多量表中没有一个能同时拥有高灵敏度和高特异度，也就是说，压疮危险评估量表的有限的预测能力，限制了临床医务人员对它们的使用。笔者认为，将来的研究方向应着重于:在原有量表的基础上发展改进型量表，并投入临床检测决定最佳临界值，不断完善，最终形成有说服力的统一的压疮危险评估量表。面对评估量表的不足，不能完全否定它的价值，而是应该在临床实践中不断完善它们。在现有量表的基础上不断改进，发展出具有人群针对性、高预测性的评估量表才是今后的奋斗目标。了解压疮的危险因素、评估量表及防治方法，得以充分认识其发生发展及预后，可以在临床中提高对压疮的预防性护理，及时识别高危人群，积极采取有效手段加以控制，从而减轻患者病痛，减少护理工作量。有效的压疮评估工具应具备以下条件:能够识别重要的问题，在预防方面是有效的，评估是简单的、方便的、可靠的，并且考虑成本效益[13]。随着压疮评估量表的层出不穷，临床护理人员应根据具体情况，选择适合的评估工具早期、系统、客观动态地判断患者是否存在发生压疮的可能，并进一步实施有针对性的预防措施，使医疗护理资源得以合理分配和利用。

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