糖尿病肾病的早期诊断研究进展

郭志红

上海市松江区新桥镇社区卫生服务中心内科，上海 201612

糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）较常见的一种微血管并发症，是DM致残甚至致死的重要原因之一。随着现代生活方式的不断改变及环境等因素的综合影响，DM的发病率和患病人数都在逐年增加。通过对我国住院病人的回顾分析表明，2型糖尿病并发肾病的发病率已高达34.7%[1],而在西方国家，DN已占终末期肾病患者的80%[2]。一般认为，早期DN具有一定程度的可逆性，所以对于DN，早期诊断非常重要，以下就早期糖尿病肾病诊断中一些诊断指标和方法综述如下。

1 白蛋白尿的检测

DN早期病变以肾小球损伤为主，该检测可反映肾小球损伤情况。正常人尿白蛋白极微,为1.5～2 μg/min或≤30 mg/24 h,用磺柳酸等常规测定为阴性；若常规尿检蛋白阳性时,尿白蛋白定量已高达200 μg/min或>300 mg/24 h。目前公认尿白蛋白20 μg/min或≥200 mg/24 h即定为微量白蛋白尿,DN的诊断即可成立,应采取积极治疗措施。李玉华等[3]对146例2型糖尿病患者的尿微量白蛋白检测结果显示，总阳性率为45.2%，其中24例(16.4%)患者的尿微量白蛋白排出量>300 mg/24 h，已发展为临床肾病。糖尿病患者一旦肾脏出现不可逆性病理改变，目前治疗手段很难逆转，最终发展为终末期肾衰。微量白蛋白尿在肾组织学和结构改变之前即可检出，故常用于DN的早期诊断。需要注意的是，尿白蛋白排泄率有25%~40%的变异性,所以要求6个月内连续检测3次，另外，由于1 d内白蛋白的排泄并不是持续和均匀的,所以最好留取24 h尿样,间隔一段时间后进行重复检测。

2 β2-微球蛋白（β2-M）的检测

β2-微球蛋白(β2-M)是红细胞、淋巴细胞和有核细胞合成的小分子蛋白，游离存在于细胞外液，极易从肾小球滤过。β2-M在体内比较恒定，并且只通过肾脏排泄，因此β2-M可以作为肾小球滤过率的指标,而且比尿素氮 (BUN)、肌酐(Cr)更敏感[4]。 当肾小管功能受损时,β2-M在尿中的浓度升高明显。因此，尿β2-M可作为肾小管受损的灵敏指标。血清中β2-M增高，提示肾小球滤过率下降，与Cr和BUN相比，β2-M较少受饮食、运动等因素影响，且在肾损伤早期即有变化，是反映肾小球滤过率变化的敏感指标。所以检测β2-M有助于早期发现DN。

3 α1-微球蛋白（α1-M）的检测

α1-M是分子量为26000-33000的小分子蛋白，但较β2-M略大，较易通过肾小球滤过膜，但大部分被近曲小管重吸收和降解。正常情况下尿中α1-M含量极少，但在DN早期，当肾近曲小管受损害时，含量则明显增加，故可作为肾近曲小管受损的敏感指标[5]。李怡等[6]报道，临床DN组的血尿α1-M显著高于早期DN组和无DN组，表明尿α1-M可较早反映近端肾小管损伤。

4 尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）的检测

NAG是一种存在于细胞溶媒体内的酸性水解酶，相对分子量为130000-140000。在近曲小管上皮细胞中NAG含量较高，且只有近曲小管受损时其含量才显著增加，是肾小管损伤的敏感指标。王晓东等[7]报道，DN早期尿NAG增加，且NAG/Gr比值升高较尿蛋白排泄量变化更优，表明尿NAG可作为早期DN诊断指标。

5 尿微量转铁蛋白（TRF）的检测

TRF属于β-糖蛋白，与白蛋白的分子量接近，约为77000，也带负电荷，等电点更偏中性。在DN早期，肾小球滤过膜中带负电荷的硫酸肝素减少，导致电荷屏障受阻，而裂孔尚未变化，故此时白蛋白不易滤出，但TRF因其等电点较高，更易从肾小球滤过，因此能较尿白蛋白更早反映电荷屏障受损[8]。另有研究显示[9]，尿TRF增高幅度较尿白蛋白更大，表明TRF是很好的诊断指标。

6 尿视黄醇结合蛋白（RBP）的检测

RBP是一种低分子蛋白质，主要功能是从肝脏将视黄醇转运到上皮细胞。正常状况下RBP的排出量极少，但当近曲小管受损时则排出量快速增加。张成伟等[10]发现，DM患者尿RBP的升高先于尿白蛋白的增加，表明肾小管及肾间质病变可能先于肾小球病变出现。另有研究也表明，RBP是反映肾脏近曲小管损伤的敏感指标[11]，因此该项检测对DN早期诊断有显著意义。

7 转化生长因子 β（TGF-β）检测

近年来对糖尿病患者尿TGF-β有较多研究，多篇报道描述了实验性DM时TGF-β在肾小球及肾小球间质过度表达[12]。TGF-β的过度表达不但能促进肾细胞增殖，还可刺激细胞外基质分泌。另外，经过TGF-β诱导使基质蛋白酶的活性降低，导致细胞外基质在肾脏积累，以上均是DN的基本病理生理学机制[13]。因此TGF-β检测对于早期DN的诊断和疗效观察均有较大意义。

8 联合检测

有学者运用前述部分指标联合检测用以诊断早期DN。李招云等[14]通过联合检测ALB、RBP和NAG三项指标，结果显示：在尿蛋白为阴性的糖尿病患者中，三项指标超过正常上限的阳性率比较低且无显著性差异。汪艳芳等[15]单独检测35例DM的尿ALB、α1-M及TRF，阳性率分别为42.8%、45.7%和40%，而联合检测的阳性率为60%，表明联合检测可明显提高DN检出率。

目前，糖尿病的发病率仍居高不下，糖尿病肾病等血管并发症的危害已越来越受到各界重视。综前所述，通过一种或多种手段联合检测可对大部分DN患者进行早期诊断，从而有效降低DN所致的病死率，使糖尿病肾病得到早期发现和治疗，值得临床推广应用。

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