治疗糖尿病合并肺结核小量咯血对比观察

朱忠华 ，邓磊

1.吉林省白城市结核病防治研究所，吉林白城 137000；2.吉林省白城市疾病预防控制中心，吉林白城 137000

糖尿病和肺结核经常合并存在，且可相互影响。在存在糖尿病的情况下，肺结核患者更易出现咯血症状。肺结核咯血是因结核分枝杆菌在肺组织或支气管组织中发生病理改变而导致的血管壁通透性增强或支气管动脉及或肺动脉血管受侵蚀而出血，经口腔咯出的临床表现。咯血是肺结核常见合并症之一。资料显示[1]，咯血占肺结核死亡原因的1/3，占肺结核死因的第二位。为此无论是病人还是家属以及临床医生，对待咯血都会给予高度重视。通常情况下，都会采取住院方式进行治疗。然而由于诸多原因或经济条件限制，仍会有一部分病人无法住院治疗。对于这部分糖尿病合并小量咯血的肺结核病人，医生如何选择一种安全有效的止血方式，显得尤为重要，值得探讨。该研究采用安络血与云南白药联合止血及云南白药单一止血两种方法进行糖尿病合并肺结核小量咯血治疗对比评价其疗效。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

联合用药组共观察65例（涂阳17例、涂阴48例），男性49例，女性16例；平均年龄40.5岁，最大年龄72岁，最小年龄18岁。单一用药组观察63例（涂阳18例，涂阴45例），男性48例，女性15例，平均年龄42.5岁，最大年龄71岁，最小年龄18岁。两组患者的性别构成、平均年龄、涂阳试验比例、血糖平均值等一般资料之间的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例选择和诊断标准

①两组观察对象均来自于该院2010年1月—2014年12月结核门诊确诊的糖尿病合并结核病人及结核病控制项目化疗督导病人。

②肺结核诊断及咯血分类标准均符合 《中华医学会临床诊疗指南结核病分册》诊断标准[2]，糖尿病符合世界卫生组织1999年诊断分级标准[3]。

③观察对象均除外严重的心、脑血管疾病、肝胃疾病、精神类疾病、糖尿病等，以及对安络血、云南白药过敏者和过敏体质病人。

④联合用药及单一用药组均为继发性肺结核病人。

1.3 方法

①筛选糖尿病合并肺结核小量咯血病例 （24 h咯血量少于100 mL者）；采集病史，了解基础疾病状况，对特殊病例安排相应检查。一般病例做常规查体及血、尿常规、凝血常规、肝肾功能、血糖、血脂等实验室检查，辅助检查如心电、腹部超声、胸部X线或胸部CT检查等。

②填写临床观察记录，记录治疗前咯血量以及治疗后每日咯血量。观察周期为17 d。

③进行用药时间、剂量、方法及注意事项培训和宣教。

④建立观察对象与门诊医生、化疗督导医生联系方式，每日进行投药后治疗情况沟通。化疗督导医生隔日访视一次。

⑤药物治疗：所有患者均采取相应措施，控制血糖在正常范围。联合用药组的用药方法为安络血片5 mg/次，日 3次口服；云南白药胶囊 0.5 g/次，4次/d口服；单一用药组的用药方法为云南白药胶囊0.5 g/次，4次/d口服。

1.4 疗效判定

1.4.1 两组患者5日止血疗效的判定 投药5日内完全停止咯血，随访一周，再无活动性咯血。

1.4.2 两组患者10日止血疗效的判定 投药后10日内完全停止咯血，随访一周，再无活动性咯血。

1.4.3 两组患者7日止血无效的判定 投药后7日内，咯血无减少或加重（退出观察，转其它治疗）。

1.5 统计方法

对5日止血有效率及10日止血有效率两组进行比较，采用四格表资料法做χ2检验确定显著性水平。

2 结果

2.1 安络血与云南白药联合用药组的疗效

5日内止血达标者51例，5日止血有效率为78.46%；10日内止血达标者60例，10日止血有效率为92.30%。

2.2 云南白药单一用药组的疗效

5日内止血达标者39例，5日止血有效率为61.90%，10日内止血达标者47例，10日内止血有效率为74.60%。

2.3 两组患者5日止血有效率比较

联合用药组78.46%，单一用药组61.90%，两组比率经四格资料法处理χ2检验结果，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患和10日止血有效率比较

联合用药组92.30%，单一用药组74.60%，两组比率经四格资料法处理，χ2检验结果，差异具有高度统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

糖尿病和肺结核经常合并存在，且可相互影响。在存在糖尿病的情况下，肺结核患者更易出现咯血症状。引起咯血的肺结核病变，常见的是浸润渗出、各种类型空洞和干酪性肺炎、急性血性播散型肺结核鲜少有咯血发生。其出血机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。支气管结核引起咯血的机制主要是炎症损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致，常为痰中带血或小量咯血。

少量咯血者，一般无需特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可；中等量的咯血应卧床休息；大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，尽量避免血液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂取平卧位。对精神紧张，恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给少量镇静药。咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。常用的止血药物包括安络血、止血敏、巴曲亭、氨已酸、维生素K、垂体后叶素、普鲁卡因、酚妥拉明、云南白药和肾上腺皮质激素等，该研究选择云南白药及其联合安络血进行止血治疗。值得注意的是，大咯血内科保守治疗死亡率高达23.2%～64.5%，手术近期死亡率4.9%，认为对有适应症的病例，宜尽早选用手术治疗。所以，当患者咯血量大，如24 h内超过600 mL，或咯血过猛，如16小时内达600 mL，内科治疗无止血趋向者；反复大量咯血，有发生窒息及休克者；一叶肺或一侧肺有慢性不可逆病变，如纤维空洞、肺不张、毁损肺、支气管扩张症、慢性肺化脓症，对侧肺健全或病变已稳定，适于手术治疗者；全身情况及主要器官可接受大手术者；出血部位明确者，应进行手术治疗。

两种方法对比观察结果显示：安络血与云南白药联合止血，5日止血有效率76.46%，10日止血有效率92.30%；云南白药单用止血，5日止血有效率61.90%，10日止血有效率74.60%。由此可见，两种方法治疗肺结核小量咯血均有较好的疗效，但联合用药要明显好于单一用药（P＜0.05或P＜0.01）。具体分析明显差别的存在，可能存在以下几方面原因。

3.1 联合用药时两种药物的作用机制互补，增强了止血效果

资料提示[3]，安络血能够增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管通透性，促进受损毛细血管断端回缩而止血。云南白药药理研究表明[4]，云南白药具有促进血小板聚集，增强肌营养血流量，增强吞噬细胞吞噬功能止血、修复、抗炎等能力。安络血主要通过收缩血管发挥止血作用，而云南白药通过增强凝血效果，修复受员组织血管及抗炎作用而发挥止血作用。两者药效叠加，机制上互补，充分发挥药效，获得好的止血效果。

3.2 联合用药提高了止血的速度，为破损血管的修复建立了良好的基础

以两组止血效果的比较可以看出，联合用药组的5日止血有效率78.64%与单一用药组的10日止血有效率74.60%相近，说明联合用药组比单一用药组止血时间提高了一倍，咯血的星期愈合发挥了作用，这一止血速度的提高取决于安络血的收缩血管功效。

3.3 常规剂量用药减少了不良反应的发生，缓解了患者紧张焦虑的情绪，为止血药物充分发挥药效起到了辅助作用，提高了止血效果

综上所述，治疗糖尿病合并肺结核小量咯血其疗效，联合用药组优于单一用药组，即安络血与云南白药联用优于云南白药单一用药组，效果安全可靠，可以用于肺结核小量咯血病人的不住院治疗。对于扩大结核病防治效果，节省国家医疗资源将会发挥积极作用。

[1]唐神结，高文.临床结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2011：588.

[2]中华医学会.临床诊疗指南结核病分册[M].北京:人民卫生出版社,2006：109.

[3]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].14版.北京：人民卫生出版社，2013.

[4]徐淑云.临床用药指南[M].合肥：安徽科技出版社，1991：683.

[5]贾公浮，谢惠民.药害临床防治大全[M].北京：人民卫生出版社，2002：1942.