内镜下黏膜切除术治疗广基大肠息肉32例疗效分析

朱孔平　徐恒超　陆继彩　江苏省连云港市赣榆区中医院　222100

内镜下黏膜切除术治疗广基大肠息肉32例疗效分析

朱孔平徐恒超陆继彩江苏省连云港市赣榆区中医院222100

摘要目的：探讨内镜下黏膜切除术完整切除广基大肠息肉的方法和效果。方法：选择我院消化内科经肠镜检查直径为0.5～1.5cm的广基大肠息肉患者32例53枚息肉，采用圈套器法内镜下黏膜切除术实施切除，将息肉标本送病理检查确诊。结果：病理结果显示，32例患者53枚息肉完整切除率为100%，术后无穿孔、出血等严重并发症发生。结论：内镜下黏膜切除术有利于实施广基大肠息肉的完整切除，残留率低，并发症少，有条件的医院应积极开展。

关键词内镜下黏膜切除术大肠息肉切除完整性残留率

随着大肠镜检查在各级医院的广泛普及，大肠息肉的检出率越来越高，同时内镜下大肠息肉治疗也得到广泛应用，随着治疗操作技术不断提高，因创伤小、安全性好、费用低等特点，被患者所接受，已成为取代外科手术的首选手段。由于普通活检钳法、热活检钳法和圈套器高频电凝等治疗手段在切除广基大肠息肉时容易残留而致息肉复发，近年来将内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection,EMR)逐步应用于广基大肠息肉切除治疗，并取得很好的效果。我院内镜治疗组从2012年开始应用圈套器法内镜下黏膜切除术切除广基大肠息肉患者32例，效果良好，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组资料来源于2010年1月-2012年12月我院消化内科门诊经肠镜检查确诊为广基大肠息肉患者32例，所有患者均愿意接受圈套器法内镜下黏膜切除术治疗。其中男23例，女9例；年龄35～74岁，平均年龄49.3岁。患者主诉症状包括便秘、腹痛、腹泻、便血或黏液便。纳入标准：(1)病理组织学确诊为腺瘤型息肉或炎症性息肉；(2)广基直径为0.5～1.5cm息肉，第一次接受内镜下手术治疗并具备相应手术适应证；(3)具有完整的术前检查资料，签署相关知情同意书。排除标准：(1)病理组织学检查疑有癌变倾向的腺瘤型息肉；(2)有蒂或亚蒂息肉；(3)息肉直径<0.5cm和>1.5cm；(4)内镜下切除治疗的复发性息肉，或息肉部位有瘢痕组织；(5)有手术禁忌证或不能配合手术，合并其他部位恶性肿瘤及其他系统重症疾病，临床资料严重缺失或重要资料不完全；(6)家族性腺瘤性息肉病和严重活动期炎症性肠病患者。

1.2术前准备(1)设备器械：Olympus CF-H260型电子结肠镜、Olympus PSD-20型高频电凝治疗仪、圈套器、热活检钳、注射器、金属钛夹等。(2)患者准备：术前2d流质无渣饮食，手术当日禁食，术前6h服用复方聚乙二醇电解质常规清洁肠道，泻至无粪渣清水样便，行手术。

1.3治疗方法边进镜边观察，发现息肉做好标记，将肠镜插至回盲部后退镜治疗，由近到远依次切除息肉。具体操作如下：依据息肉直径大小在病变周围选择多点黏膜下层注射1∶10 000肾上腺素溶液2～5ml，使病变完全隆起并与黏膜下分离，用圈套器完整套取病变基底黏膜，套取范围包括息肉基底部周围0.2～0.3cm正常肠黏膜，慢慢收紧圈套器，使息肉基底形成明显假蒂，用混切方式切下息肉。混合波切除息肉时，电凝指数3～4档，功率选择10～20W，采用先凝后切方式，每次通电时间2～3s，以套扎处冒白烟或黏膜变白为准，反复凝切并逐渐收紧圈套器，将息肉切断，息肉切除后观察创面情况，一般出血者用热活检钳止血，必要时用钛夹止血，创面大者用钛夹做闭合术，取出息肉送检病理。术后抽吸肠腔残留气体降低肠内压，减少腹痛、腹胀或肠穿孔等并发症；术后卧床休息，禁食12h，前3d流质或半流质饮食，1周内避免剧烈活动或用力，进食易消化食物。

2结果

32例肠息肉患者共切除息肉53枚。病理结果：腺瘤型息肉41枚，增生性息肉12枚。息肉发生部位及数量分别为：横结肠5枚，降结肠9枚，乙状结肠20枚，直肠19枚。息肉大小：0.5～1cm 44枚，1.1～1.5cm 9枚。所有息肉均一次性完整切除，其中12例患者术中创面少许出血，热活检钳止血成功，17例使用钛夹闭合创面，所有患者术后无出血、穿孔、感染等并发症。所有患者于术后第6个月和第12个月常规肠镜检查随访，均未发现残留或复发。

3讨论

3.1大肠息肉是消化内科的常见病和多发病，与大肠癌的发生关系密切，早诊断与治疗能有效阻断大肠息肉癌变的过程[1，2]，息肉的治疗手段主要是切除，虽外科手术是治疗大肠息肉的有效方法，但因创伤大、费用高而被内镜治疗所取代，目前内镜下治疗大肠息肉的技术已经非常成熟，常规方法主要包括普通活检钳钳取、热活检或圈套器高频电凝息肉切除术、冷圈套器息肉切除术等，直径<0.5cm的息肉使用普通活检钳或热活检钳即可摘除，而直径>0.5cm的息肉一般选择圈套器高频电凝或冷圈套器一次或分片切除，不管是采用普通活检钳、热活检钳、圈套器高频电凝或冷圈套器方法切除均存在息肉组织残留的风险，而且残留风险随息肉增大而增加[1]。文献报道热活检钳切除息肉后组织残留率为16%～28%，复发率约为30%[3，4]，27%～31%的大肠癌是由于息肉切除术后息肉残留所致[5]，因此，息肉的完整切除在临床治疗中已被重视,特别强调对初发息肉或较大的广基和无蒂息肉进行粉碎性切除时更要完整切除。

3.2内镜下黏膜切除术源于20世纪80年代的内镜下大块黏膜活检术，被称之为剥离活检术，用于早期胃癌的诊断，随着内镜技术的日趋成熟和器械的不断改进与创新，EMR 技术以其微创、安全、患者耐受性好及术后恢复快等优点被广泛应用于消化道早期癌的内镜治疗，并取得肯定的临床结果[6]，近年来EMR技术用于侧向发育大肠肿瘤、广基和无蒂大肠息肉切除，特别是切除进展型腺瘤被内镜医生广泛采用，EMR用于广基大肠息肉的切除可有效提高完整切除率，降低残留率。从本组资料病理结果可以看出，32例患者的53枚息肉的完整切除率为100%，术后无穿孔、大出血等严重并发症发生，这可能与完成标本量过少有关系，同时笔者也体会，虽然 EMR 对息肉的完整切除率优于热活检钳和圈套器切除法，但其整块切除率与手术操作者技术水平有关，与息肉所在部位、息肉大小有关，EMR尚不能完成较大息肉或需要分片切除的息肉，EMR 对于有瘢痕及复发的病变完整切除率较低[7]，这是EMR用于大肠息肉治疗的不足之处。

参考文献

[1]吴文元.内镜下高频电切除术切除结肠息肉的临床分析〔J〕.中国全科医学,2010,13(17):1920-1921.

[2]张秋瓒,王秀茹,张淑贤,等.内镜下尼龙圈联合高频电切治疗消化道大息肉的临床应用〔J〕.中国内镜杂志,2011,17(7):748-750.

[3]Efthymiou M,Taylor AC,Desmond PV,etal.Biopsy forceps is inadequate for the resection of diminutive polyps〔J〕.Endoscopy,2011,43(4):312-316.

[4]Hewett DG,Rex DK. Colonoscopy and diminutive poiyps:hot or cold biopsy or snare? Do I send to pathology?〔J〕.Clin Gastroenterol Hepatol,2011,9(2):102-105.

[5]Tolliver KA, Rex DK.Colonoscopic polypectomy 〔J〕.Gastroenterol Clin North Am,2008,37(1):229-251.

[6]白顺滟，肖思洁，吴俊超,等. 内镜黏膜下剥离术和黏膜切除术治疗早期胃癌的临床对比分析〔J〕. 中国内镜杂志,2014,20(8):873-877.

[7]Cao Y,Liao C,Tan A,etal.Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract 〔J〕. Endoscopy, 2009, 41(9):751-757.

(编辑落落)

收稿日期2015-02-05

中图分类号：R574.6

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)20-2775-02