左西孟旦对失代偿期心力衰竭患者心脏功能和血浆N 末端脑钠肽前体水平的影响＊

王娇 张维

（1.四川大学华西医院心脏内科，四川 成都 610041；2.成都医学院第一附属医院内科，四川 成都 610000）

心力衰竭（heart failure，HF）是心脏内科和危重症医学科常见疾病。随着社会老龄化，以及原发性高血压和冠状动脉硬化性心脏病的发病人群逐渐增多，心力衰竭的发病率也随之升高［1，2］。左西孟旦（levosimendan）作为一个新型的非洋地黄类正性肌力药物，具有不良反应较少，能在不增加心肌耗氧量的情况下提高心肌收缩力，扩张外周血管和冠脉血管，改善血流动力学的作用［3，4］。本研究旨在观察在常规治疗的基础上给予左西孟旦治疗对失代偿期心力衰竭患者心脏功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2012年10月～2014年1月我院收治的纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ～Ⅳ级患者100例，其中冠心病35例，高血压性心脏病46例，扩张型心肌病19例，超声心动图证实左室射血分数（LVEF）≤40%，心脏指数（CI）≤2.5L／min·m2，血NTpro－BNP≥1000μg／L的失代偿期心力衰竭患者。同时排除收缩压＞180mm Hg或＜90mm Hg、肥厚性和限制性心肌病、严重肺部感染、原发瓣膜病变、电解质紊乱、肝肾功能不全和恶性心律失常等疾病。随机将患者均分为常规治疗组（对照组）和左西孟旦＋常规治疗组（治疗组）各50例。对照组中男31例，女19例，年龄（68.9±17.1）岁；治疗组中男29例，女21例，年龄（70.5±16.3）岁。两组性别和年龄等差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准并经受试者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者给予包括洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、血管扩张剂等心衰基础治疗；治疗组在常规治疗基础上加用左西孟旦注射液（齐鲁制药有限公司）治疗，首先给予负荷量12μg／Kg，随后维持量0.1μg／Kg·min微量泵入，如患者能耐受，则1小时后增加至0.2μg／Kg·min，持续24小时。在治疗过程中未见明显的与药物相关的不良反应。

1.3 呼吸困难评分标准 平卧位1 分；夜间阵发性呼吸困难2分；半卧位3分；端坐呼吸4分；及全身临床状况（伴有以下特征：肺部啰音、颈静脉怒张、肝肿大、水肿和乏力）各1分［5］。

1.4 心脏功能指标 超声心动图记录治疗前后左心室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）、心输出量（CO）和心脏指数（CI）。该操作均由同一医师完成。

1.5 血 浆NTpro－BNP 水平测定 VIDAS 分析仪（法国生物梅里埃公司）测定治疗前后血浆NTpro－BNP浓度。

2 结果

2.1 呼吸困难评分比较 治疗前两组患者呼吸困难评分无统计学差异（P＞0.05）。治疗24小时后两组患者呼吸困难评分均明显降低（均P＜0.05），但治疗组改善更加显著（P＜0.05），见表1。

2.2 心脏功能改善水平 治疗前两组患者心脏功能各指标（LVEF、SV、CO 和CI）无统计学差异（均P＞0.05）。治疗24 小时后两组患者LVEF、SV、CO 和CI均明显改善（均P＜0.05），但治疗组改善更加显著（均P＜0.05），见表1。

2.3 血NTpro－BNP 改善水平 治疗前两组患者血NTpro－BNP水平无统计学差异（P＞0.05）。治疗24小时后两组患者血NTpro－BNP 水平均明显降低（均P＜0.05）；但治疗组改善更加显著（均P＜0.05），见表1。

表1 呼吸困难评分、心脏功能指标和血NTpro－BNP比较（，n＝50）Table 1 Comparison of dyspnea index，heart function indexes and serum NTpro－BNP between the two groups

表1 呼吸困难评分、心脏功能指标和血NTpro－BNP比较（，n＝50）Table 1 Comparison of dyspnea index，heart function indexes and serum NTpro－BNP between the two groups

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

3 讨论

心力衰竭（heart failure，HF）是指各种病因所致的心肌舒张和（或）收缩功能障碍，并导致的心脏充盈和（或）射血能力下降的临床综合症。主要表现为器官组织灌注不足，同时可伴有体循环和（或）肺循环淤血的临床症状。流行病学研究发现，心力衰竭在成年人中患病率约为1%～2%，而在65岁以上人群中则为6%～10%［1，2］。

治疗心力衰竭的药物主要包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、血管扩张剂和正性肌力药。正性肌力药是治疗心力衰竭最重要的药物之一，目前大致分为洋地黄类和非洋地黄类。非洋地黄类主要包括儿茶酚胺和磷酸二酯酶抑制剂，主要是通过增加心肌细胞内Ca2＋浓度增加心肌细胞收缩力。左西孟旦属于新型的非洋地黄类正性肌力药，但与前两者不同，其主要是通过直接结合于心肌细胞肌钙蛋白C（troponi C，Tnc）氨基末端，增加Tnc与Ca2＋结合的稳定性，从而增加肌丝的收缩能力。此外，由于左西孟旦与Tnc的结合呈Ca2＋浓度依赖性［3～6］。当心肌细胞内的Ca2＋浓度升高时即心肌细胞收缩时，左西孟旦与Tnc的亲和力随之增高；而心肌细胞内Ca2＋浓度降低时即心肌细胞舒张时，则左西孟旦与Tnc的亲和力下降。故左西孟旦在收缩期的结合力增加，而舒张期的结合力下降，可有效避免心肌的舒张功能损害。而且左西孟旦还具有磷酸二酯酶活性，可进一步促进心肌细胞Ca2＋内流增加心肌收缩能力。同时研究证实左西孟旦还具有扩张外周血管和冠脉血管，改善血流动力学的作用的药理作用［3～5］。

我们的研究发现，治疗24小时后常规治疗组（对照组）和左西孟旦加常规治疗组（治疗组）患者呼吸困难评分和心脏功能指标（LVEF、SV、CO 和CI值）均有明显改善（均P＜0.05），但加用左西孟旦患者的呼吸困难评分和心脏功能指标（LVEF、SV、CO 和CI值）改善更加显著（均P＜0.05）。本研究结果表明，左西孟旦可以有效地改善失代偿期心力衰竭患者心脏的收缩能力，减轻患者的临床症状。

脑型利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）主要由心室肌细胞合成和分泌，并主要受心肌前负荷调节［6］。N 末端脑钠肽前体（NTpro－BNP）是BNP蛋白裂解产物。目前研究发现，BNP与心衰的严重程度呈正相关，是观察心衰疾病进展和评价心衰药物疗效的有效指标。同时进一步研究证实，NTpro－BNP 较BNP半衰期更长持续时间更久，更加稳定，血浆浓度更高，与BNP有良好相关性。因此，实验室多采用检测NT－proBNP血浆浓度水平来反映BNP 血浆浓度水平［7］。我们的研究发现，两组患者在有效治疗24小时后NT－proBNP 血浆浓度均较治疗前有明显降低（均P＜0.05），但加用左西孟旦治疗的患者下降水平更加明显（P＜0.05），表明左西孟旦有效地改善了心肌的舒张功能，降低了患者的前负荷即容量负荷，这可能与左西孟旦扩张外周血管有密切关系。同时在临床干预期间未出现严重的药物不良反应，提示左西孟旦具有较高的安全性和耐受性。

4 结论

新型正性肌力药左西孟旦可以有效地改善失代偿期心力衰竭患者心脏功能和降低血NTpro－BNP水平，为心力衰竭患者临床治疗提供了新的选择。由于时间和样本量有限，仍需进一步的临床研究揭示左西孟旦对于心力衰竭患者的远期疗效和影响。

［1］赵晶，彭玲，游舟，等.心力衰竭患者肾上腺髓质中段肽及钠尿肽的测定及其临床意义［J］.西部医学，2013，25（9）：1368－1370.

［2］黎法斌，林振，叶维聪，等.曲美他嗪治疗慢性心力衰竭124例临床分析［J］.西部医学，2012，24（8）：1551－1552.

［3］张宇辉，卿恩明，张健，等.国产左西孟旦与多巴酚丁胺治疗急性失代偿性心力衰竭患者血液动力学和疗效对比观察［J］.中华医学杂志，2012，92（8）：555－557.

［4］王雷，崔亮，魏嘉平，等.静脉注射左西孟旦治疗重度失代偿性心力衰竭患者的疗效分析［J］.中华心血管病杂志，2010，38（6）：527－530.

［5］郭拥军，张登庆，葛艳，等.左西孟旦对慢性心力衰竭心室收缩同步性的影响［J］.临床心血管病杂志，2013，29（04）：254－256.

［6］毛山，胡学宁，王崇全.血浆N 端脑钠肽前体与老年慢性心力衰竭患者心功能的关系研究［J］.临床和实验医学杂志，2013，12（9）：689－690.

［7］王引利，王伟，何川，等.NT－proBNP 与影响充血性心力衰竭各因素间关系的研究［J］.西部医学，2005，17（1）：7－10.