冠状动脉粥样硬化患者高危斑块的超声特征

沈玉霞，肖文金

(1. 苏州大学附属第二医院高新区医院,江苏 苏州 215151；2. 苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004)

物理诊断

冠状动脉粥样硬化患者高危斑块的超声特征

沈玉霞1，肖文金2

(1. 苏州大学附属第二医院高新区医院,江苏 苏州 215151；2. 苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004)

目的探讨冠状动脉粥样硬化患者高危斑块的血管内超声特征。方法选择不稳定性心绞痛患者110例，根据冠状动脉造影结果分为严重病变组(管腔狭窄率>70%)40例以及临界病变组(管腔狭窄50%～70%)70例。应用血管内超声(IVUS)检测并比较2组患者的冠脉斑块的性质、外弹力膜的面积、管腔面积、斑块面积(PA)、斑块负荷(PB)以及血管重构指数等。结果IVUS发现临界病变组主要为脂质斑块，占65%，严重病变组脂质斑块占43%，严重病变组病灶处的血管EEMA、PA以及PB均明显大于临界病变组(P均<0.05)。结论冠状动脉粥样硬化患者具有典型的高危斑块特征，IVUS能够引导冠脉介入治疗。

血管内超声检查；冠状动脉粥样硬化；高危斑块

急性冠脉综合征多出现在冠脉轻中度狭窄的临界病变患者中，急性心肌梗死前患者的近期冠脉造影结果显示超过50%冠状动脉内径狭窄程度<50%，80%冠状动脉狭窄程度<70%[1-2]，说明动脉粥样硬化是一个稳定期以及不稳定期的交替过程，稳定的斑块患者可无任何临床症状，而高危斑块可导致心脏性猝死以及急性冠脉症状[3]。通过血管内超声(IVUS)检查可以对冠脉血管的管腔、斑块大小以及其组成予以清晰地显示，为冠脉的临界病变 治疗提供重要的指导作用[4]。本研究对冠状动脉粥样硬化患者高危斑块的超声特征进行了探讨，以为冠脉临界病变的诊断以及进一步治疗提供帮助。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2012年1月—2013年12月在苏州大学附属第二医院心内科住院治疗的冠心病不稳定型心绞痛患者110例，其中男84例，女26例，年龄38～83(63.26±9.64)岁，根据患者的心绞痛症状以及AHA诊断标准均可明确诊断不稳定型心绞痛。所有患者进行冠状动脉造影(CAG)检查，根据CAG检查结果将患者分为严重病变组(管腔狭窄率>70%)40例以及临界病变组(管腔狭窄50%～70%)70例，所有患者无各类感染性疾病、肿瘤性疾病以及结缔组织疾病。

1.2方法 对患者进行IVUS检查。应用飞利浦V2000型心血管造影仪，通过CAG检查确定狭窄的具体部位以及观察狭窄的程度，CAG检查完毕后，应用Boston Scientific iLab型IVUS检测仪对病变部位进行进一步检查，同一血管段的病变位置以及相应参考部位予以测量，参考部位按文献[6]方法选取原则为距离病变部位10 mm内的远端以及近端的血管部分。IVUS测量项目：测量病变部位以及参考部位的血管外弹力膜面积(EEMA)、斑块面积(PA)、管腔面积(LA)、斑块最厚处的直径(Dmax)以及斑块最薄处的直径(Dmin)，计算出偏心指数(EI)、斑块负荷(PB)以及重构指数(RI):RI=病灶处EEMA/参考部位近端以及远端的EEMA平均值。EI=(Dmax-Dmin)/Dmax，PB=PA/EEMA×100%。EI>0.5可诊断为偏心斑块；RI=0.95～1.05为无重构，RI>1.05为正性重构，RI<0.95为负性重构。参考文献[7]方法根据斑块的回声特点将斑块进行分类：①脂质性斑块，斑块的回声低于外膜组织回声；②纤维性斑块，回声以及外膜组织回声相似；③钙化斑块，斑块回声强度超过外膜组织，并伴有斑块后方声影。CAG以及IVUS检查均由有2位有丰富经验的超声科医师进行操作。

2 结 果

2.12组基本临床特性比较 2组患者年龄、性别、家族史、吸烟史等方面比较差异无统计学意义，但严重病变组的高血脂、糖尿病比例以及中性粒细胞比率明显高于临界病变组(P均<0.05)。见表1。

2.22组CAG检查结果比较 临界病变组70例中，61例为1支血管病变，9例为2支血管病变；严重病变组40例中，14例为1支血管病变，18例为2支血管病变，8例为3支血管病变。

2.32组IVUS检查结果比较 临界病变组共检出斑块81处，主要为脂质斑块，占65%(53/81)；严重病变组共检出病变斑块74处，脂质斑块只占43%(32/74)。2组间比较差异有统计学意义(2=8.228,P<0.05)。严重病变组病灶处血管EEMA、PA以及PB均明显大于临界病变组(P均<0.05)。2组IVUS测定指标比较见表2。

3 讨 论

表1 2组临床基本特征比较

表2 2组IVUS测定指标比较

随着社会的发展及生活质量的提高，冠心病的发病率日益增高，因此，冠心病的诊断越来越受到人们及医生们的关注，准确估测冠脉病变狭窄严重程度在冠心病的诊断及治疗中至关重要。CAG可显示冠心病患者的冠脉管腔狭窄程度，长期以来，一直被认为是诊断冠状动脉病变的“金标准”。然而，这种技术只能提供管腔的二维图像而不能显示管壁斑块特征和血管重构情况，而且受投照角度的限制，CAG可能低估冠状动脉狭窄的严重程度，甚至不能正确诊断病变的存在，在评价冠脉病变方面存在不可避免的缺陷。IVUS弥补了以上缺陷，以高频超声探头插入到冠状动脉内，通过超声实时显像可充分地显示冠状动脉的横截面图像，可以显示冠状动脉的管腔、血管壁组织、冠脉管腔的大小，还可以更清楚地显示冠脉血管管腔、斑块大小、组成成分及形态情况，为冠脉病变的诊断及治疗提供重要指导作用，因此有“活体组织学”之称。

在临床上探讨斑块的易损性对于冠脉临界病变的诊断以及治疗有着十分重要的意义。IVUS应用于临界斑块稳定性的诊断有着巨大的优势，其可以观察斑块的大小以及偏心程度，同时还可以对血管腔的面积进行直接测量，进而更加准确地判断冠脉的狭窄程度，特别是对于冠状动脉造影显示冠状动脉中度狭窄的病例,可明确下一步的治疗方案。具有薄纤维帽、大脂质核的斑块更容易出现破裂[8]，不稳定型心绞痛患者的斑块多为呈偏心分布的脂质斑块，病变部位血管多出现正性重构[9]。研究表明冠脉动脉硬化高危斑块的特征为：脂质核较大，纤维帽较薄、平滑肌以及胶原纤维减少，纤维帽的厚度<0.7mm，脂质核心面积>1.0mm，脂质核心占斑块总面积的20%，偏心斑块以及斑块内未探及回声，但是IVUS仅能够区分纤维帽厚度70μm以上的高危斑块，而对于70μm以下的高危斑块则难以区分[10]。

本研究发现临界病变组主要为脂质斑块，占65%，而严重病变组的脂质斑块占43%，同时严重狭窄病变患者的血管EEMA、PA以及PA明显大于临界病变患者，2组病变部位的斑块均以偏心斑块为主，且呈现明显的正性重构，可以看出不稳定型心绞痛患者冠脉病变虽为临界病变，但是斑块具有明显的高危斑块特性，即脂质斑块、斑块负荷明显增加、呈现偏心分布以及病变血管正性重构。

IVUS引导下的介入治疗已经受到了国内外学者的高度重视[11]。有研究发现将IVUS显示的最小管腔面积<4mm2作为缺血的诊断标准，其诊断心肌缺血的敏感性以及特异性分别可以达到90%以及92%，与CAG相比其诊断的准确率大大提高[12]，而IVUS的最小管腔面积<4mm2是远期心血管事件发生的独立危险因素，该分界值在临床上得到公认。

综上所述，冠状动脉粥样硬化不稳定型心绞痛患者的临界病变具有明显的高危斑块特征：偏心分布的具有较大脂质核的低回声脂质斑块，病变处呈现正性重构，而IVUS可以清晰显示冠状动脉斑块特征，且在其引导下可以进行冠脉临界病变的介入治疗,所以IVUS在冠脉临界病变的临床治疗具有非常重要的指导价值，具有冠状动脉造影无法比拟的优势，值得临床上的进一步推广应用。

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肖文金，E-mail：xwj19840507@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.36.036

R541.4

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1008-8849(2015)36-4083-03

2015-03-10