磁共振成像对乳腺癌新辅助化疗的疗效评估价值

郝梦琳(综述)，刘　艳(审校)

(新疆医科大学附属肿瘤医院磁共振室，乌鲁木齐 843000)



磁共振成像对乳腺癌新辅助化疗的疗效评估价值

郝梦琳△(综述)，刘艳※(审校)

(新疆医科大学附属肿瘤医院磁共振室，乌鲁木齐 843000)

摘要：乳腺癌作为对女性健康威胁最大的恶性肿瘤之一，越来越被人们所重视。新辅助化疗是目前治疗局部进展期乳腺癌的首选方法，能有效提高手术切除率，其对乳腺癌的疗效与总生存率密切相关。因此，迫切需要一种对新辅助化疗疗效的有效评估方法，便于指导临床采用合理的治疗方案乃至改善患者的预后。近年来MRI利用其特有的无创技术分析及评估疗效，得到大家的重视。

关键词：局部进展期乳腺癌；新辅助化疗；常规动态对比增强

乳腺疾病作为女性疾病之一，已经开始趋向于年轻化，发病率也越来越高。其中我国乳腺癌患者占女性全身各种恶性肿瘤的7%~10%[1],已成为女性发病率最高的恶性肿瘤之一，并具有很高的致残率和致死率。局部晚期乳腺癌指肿瘤直径>5 cm，或已侵犯胸壁及皮肤，和(或)发生淋巴结的互相融合并转移的乳腺癌，根据最新的 TNM分期，分为Ⅱ B、Ⅲ A、Ⅲ B和Ⅲ C期[2]。现对磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)对乳腺癌新辅助化疗的疗效评估价值综述如下。

1新辅助化疗

新辅助化疗又称术前化疗，之前是对非转移性的恶性肿瘤患者进行术前全身性、系统性细胞毒性的药物治疗[3]。美国在2011年创办的国家综合癌症网络(NCCN)中提出新辅助化疗可用于治疗ⅠA期以上的乳腺癌患者[4]。其理论依据包括：①降低临床分期，从而提高手术切除率；②缩小原发肿瘤体积，将一部分必须进行乳腺全切除术的患者存在行保乳手术的机会，并提高保乳率；③体内药物敏感试验，指导术后辅助化疗药物的使用[5-6]。

2新辅助化疗对乳腺癌的疗效评价标准

2.1影像学评价按照国际抗癌联盟实体瘤客观评定标准评定化疗的临床效果[7]，可将肿瘤分为有反应和无反应两大类。有反应包括完全反应和部分反应。①完全反应：肿块完全消失，影像上无法测量其大小，临床的并发症消失，并未发现其他病变。②部分反应：肿块最大径与其垂直径的乘积缩小≥50%，续发症并没有发生恶化，亦未出现新的病变。无反应包括静止型病变和进展型病变。① 静止型病变：肿块任意两径的乘积缩小≤50%，或每径缩小≤30%，病变增大范围≤原来的25%，无其他临床及影像症状改变。②进展型病变：两径的乘积数值≥25%，续发症发生恶化，或已出现其他新的病变。总有效率=(肿瘤发生完全反应例数+部分反应例数)/总例数×100%[8]。

2.2病理学评价作为诊断的金标准，一般参照Miller&Payne病理反应性分级标准[9]，分为5级。Ⅰ级：细胞变化基本不明显，其中包括肿瘤细胞的形态及数目。Ⅱ级：癌细胞开始出现减少，肿瘤细胞也发生轻微的变性(胞质嗜酸性变、空泡形成、细胞肿胀)坏死，但病灶整体恶性仍很高。Ⅲ级：癌细胞中度减少，但≤10%。Ⅳ级：浸润癌细胞大量减少，超过2/3的肿瘤细胞发生显着改变。Ⅴ级：浸润性癌细胞基本全部消失，肿瘤细胞被肉芽组织或纤维化组织替代。Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ级视为有效，Ⅰ和Ⅱ级均为无效。总有效率=(Ⅲ级例数+Ⅳ级例数+Ⅴ级例数)/总例数×100%。

3MRI对新辅助化疗疗效的评价

传统评价局限进展期乳腺癌新辅助化疗疗效的主要影像学方法有超声、钼钯及MRI技术。近年来随着国内各地区高场强MRI的不断引进，国外研究表明，MRI在乳腺癌的诊断灵敏度高达88%~100%[10]，周娟等[11]研究表明磁共振在显示乳腺癌新辅助化疗后残留病灶的灵敏度为97%，特异度为75%。除此之外，MRI检查对多灶性乳腺癌和多中心病灶亦有较高的诊断价值。除上述形态学分析外，还可利用MRI多参数成像技术，来详细评估病灶的体积、血流动力学和细胞学等多个方面[12]，下面分别从几个方面进行详细阐述。

3.1动态对比增强MRI(dynamic contrast-enhanced MR imaging，DCE-MRI)DCE-MRI是一种动态成像，在注射对比剂后进行扫描即可连续获得一系列磁共振图像，通过全程描述对比剂进入和排出，为临床提供直观的肿瘤形态学特征，还能反映肿瘤的血流动力学特征及血管性质。其病理学基础：乳腺癌属于血管依赖性疾病，由于癌灶释放出的血管生成因子，使生成的毛细血管呈现特殊的病理性管壁特征，导致血管的通透性增加[13]。而化疗药物的作用机制就是通过破坏现有的肿瘤血管，抑制新血管的生成。所以新辅助化疗后肿瘤血管会发生变化，终将使对比剂在病灶局部出现浓集和渗出，此外恶性肿瘤内部也有常见的动静脉短路等情况，多方面原因共同改变了肿瘤局部的微循环状态[14]。血管的生成是肿瘤生长的基础，Hylton等[15]认为通过肿瘤径线预测肿瘤的效果好，若肿瘤最大径线缩小率<25%即可证明肿瘤化疗的效果不佳。

目前常用的分析方法是通过分析信号强度变化的半定量方法，其中通过时间-信号强度曲线测得的早期强化率可较好地反映组织微血管密度和血管通透性。肿瘤的血流动力学改变划分为了3种类型，包括Ⅰ型流入型(wash-in)、Ⅱ型平台型(platean)和Ⅲ型流出型(wash-out)。通常，对化疗药物敏感的癌灶化疗后表现出时间-信号强度曲线达峰时间延迟、增强峰值百分数等半定量参数下降。李鄂等[14]研究发现,新辅助化疗后残余病灶在第3分钟的早期强化率诊断病理完全缓解的效能优于第1分钟。

新辅助化疗治疗后，评价病灶是否好转在时间-信号强度曲线上表现为曲线分型存在由Ⅲ型向Ⅱ型、Ⅰ型变化，Ⅱ型向Ⅰ型变化的趋势。但是，对于化疗后的残余微小病灶，纤维组织成分相对增多，肿瘤强化程度相对不明显，引起DCE-MRI对残余微小病灶的显示欠佳[16]，这一问题的解决是今后的研究方向。总体而言，肿瘤大小发生变化比DCE-MRI反映的血流动力学改变出现的时间晚，因此DCE-MRI用于早期预测新辅助化疗疗效的研究方向越来越被重视。

3.2磁共振扩散加权成像扩散加权成像主要用于检测组织中水分子的扩散成像并通过分析肿瘤内部结构特征，检测出与组织含水量改变有关的形态学和生理学的早期改变。目前作为 MRI唯一的无需造影剂的无创检查方法，其在临床上的应用已日渐成熟，主要通过表观扩散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)值来分析并评估肿瘤细胞对新辅助化疗的早期反应情况。赵林等[17]研究表明，ADC值对于预测化疗前后变化的有效灵敏度为86.4%，特异度为80.0%。

同时测量ADC值宜选择合适的b值，这样测得的ADC值结果较稳定且准确。活体水分子扩散运动主要受生物膜结构的限制和大分子物质对水分子的吸附作用的影响[18]。方艳等[19]收集并回顾性研究了16例严格按照新辅助化疗方案治疗的乳腺癌患者病例资料，总结出正常乳腺实质ADC值与新辅助化疗周期数存在正向线性关系，癌灶ADC值的变化率大于正常乳腺实质。高影等[20]研究发现治疗前初始ADC值与其新辅助化疗效果呈负相关；治疗前初始ADC值低的病灶对化疗的敏感性较高，这一发现可为新辅助化疗适用人群的选择提供依据。

扩散加权成像在评估新辅助化疗方面的最大优势是描述水分子扩散运动。对于化疗有效的患者，部分肿瘤细胞坏死，导致细胞外空间增大使水分子得到充分扩散，因此 ADC值能在化疗第1周期后即出现升高，并且较肿瘤大小出现变化的时间要早，这一优势对于早期评估化疗疗效有一定的诊断依据。此外，扩散加权成像技术还可间接用于评价新辅助化疗后肿瘤微血管分布及血流灌注的功能性改变。

3.3灌注加权成像灌注加权成像是一种机体动态过程，主要反映的是组织中微观血流动力学方面的信息。观测注射对比剂后首次流经肿瘤细胞并引起相应组织的信号强度随时间的变化。胡文娟等[21]研究发现首次通过灌注成像可对新辅助化疗进行早期评价，但能否作为新辅助化疗后的一种预测因子尚需要进一步研究。同时,由于受扫描范围及图像空间分辨力较差的制约，目前临床上用灌注加权成像评估新辅助化疗疗效的报道还比较少；如何克服灌注对肾脏等脏器引起的损伤，也是临床上需要解决的问题之一。

4我国乳腺MRI的现况

MRI作为一种新的影像技术，对今后的乳腺疾病诊断和研究起到关键作用，尤其是功能 MRI通过对扩散加权成像及动态增强半定量参数的测量，在肿瘤形态学变化之前能较好地评估新辅助化疗疗效，是目前最敏感、最有效的影像学检查手段之一。但MRI也存在局限性，包括：①检查时间过长及费用较高，对随访工作有一定影响；②不易发现化疗后残留病灶的微小钙化灶及变化情况；③受线圈的影响，对反应性淋巴结的扫描图像显示欠佳[16]。

对我国而言，特殊的地理环境造成各地的经济差异，使其在乳腺影像检查技术方面存在操作不规范及认识不足等相关问题，因此需着重对偏远地区的技术应用规范化培训，逐步使乳腺 MRI检查技术能达到基本要求，使乳腺癌得到早期诊断，改善患者预后。其次，应重视多种影像技术的联合应用与多学科平台的构建，建立一病多学科讨论体制，联合应用多种影像技术(X线摄影、MRI、超声、核医学等)。乳腺MRI虽然在病灶检出方面具有较高的灵敏度，但是对于钙化及致密性乳腺癌缺少特异性，而X线及超声正好弥补这一缺点。当前我国乳腺研究已取得一定的成果，但仍有很大的发展空间，需要我国的年轻医师多与国际进行经验交流，加快我国与国际相关领域接轨的步伐。

5小结

目前，新辅助化疗已经成为可手术乳腺癌患者治疗中的重要组成部分，但由于改变了肿瘤的分期，对预后的指标产生一定影响，同时部分患者对新辅助化疗产生耐药性，会影响患者的生存率。MRI利用其对软组织的高分辨图像和多种图像后处理技术，可清晰显示病灶的大小及淋巴结情况，最大程度弥补地新辅助化疗的不足，为临床采用准确的治疗方式提供帮助。

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论著

Evaluation of the Effect of Magnetic Resonance Imaging on Neoadjuvant Chemotherapy for Breast CancerHAOMeng-lin,LIUyan. (MRIRoom,CancerHospital,AffiliatedXinjiangMedicalUniversity,Urumqi843000,China)

Abstract:Breast cancer is one of the biggest malignant tumor threatening the woman health,drawing more and more attention.Neoadjuvant chemotherapy is the primary treatment of locally advanced breast cancer,which can effectively improve the operation resection rate,and has a close correlation with the effect and total survival rate.Therefore,an effective method to evaluate the effect of neoadjuvant chemotherapy is in urgent need,for guiding the reasonable clinical therapy and improve the patients′ prognosis.In recent years, MRI has drawn much attention due to its unique effect of noninvasive analysis.

Key words:Locally advanced breast cancer; Neoadjuvant chemotherapy; Conventional dynamic contrast enhancement

收稿日期：2014-07-11修回日期：2014-11-10编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.043

中图分类号：R445.2； R655.8

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0306-02