绝经后女性心脏性猝死的危险因素分析

李宏宁(综述)，张振刚(审校)

(扬州市第一人民医院心血管内科,江苏 扬州 225001)



绝经后女性心脏性猝死的危险因素分析

李宏宁△(综述)，张振刚※(审校)

(扬州市第一人民医院心血管内科,江苏 扬州 225001)

摘要：目前，心脏疾病的病死率已超过了脑卒中和肿瘤，成为我国女性首位死亡原因。我国各个年龄段的女性心血管事件发生率都在迅速上升，女性冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)临床症状不如男性典型，因此导致了女性冠心病治疗率低，在心脏病发作后的1年内，女性心脏性猝死(SCD)高于男性。女性SCD的危险因素与男性最大的区别在于绝经后对心血管系统的影响。重视女性心脑血管疾病，针对危险因素进行有效的预防是降低病死率和致残率的重要措施。该文旨在探讨绝经后女性SCD的相关危险因素，以及早发现并干预相关危险因素预防绝经后女性SCD。

关键词：心脏性猝死；绝经后女性；危险因素

目前，将由心脏原因导致的、在短时间内突然发生的非创伤性自然死亡(从症状出现到死亡历时1 h以内)者，称为心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)[1]。虽然SCD的发生率远低于心肌梗死和脑卒中，但其引起的猝死却占美国人口自然死亡的13%[2]，约一半的冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者表现为SCD[3]，已成为美国人死亡的首要原因[4]。据统计，美国年发病率为0.1%～0.2%[2]，国内年发病率经临床验证为0.036%～0.128%[5]，近年来有上升趋势。绝经后女性是心血管疾病的高发人群，也是SCD发生的高危人群[6]。然而，对于绝经后女性发生SCD的危险因素目前还不明确，且已有研究发现绝经后女性SCD的发生受多种危险因素的影响[7]。因此，积极寻找绝经后女性SCD的相关危险因素，并对其予以及时干预，有利于提高女性的心血管疾病生存率。现对绝经后女性SCD的危险因素进行综述。

1SCD危险因素

1.1心律失常临床上引起SCD的心律失常多见于室性心动过速、心室扑动、心室纤颤等快速性心律失常，也可见于如严重房室传导阻滞、窦性心动过缓、窦性停搏等缓慢性心律失常。导致SCD的快速心律失常中，90%为室性心动过速或心室纤颤，多见于急性冠状动脉综合征、心力衰竭、心肌代谢障碍、心肌病(肥厚性心肌病、扩张性心肌病)、药物中毒、长QT综合征及已知和未知的遗传性疾病等。关于快速性心律失常所致的SCD的多方面机制研究仍在进行中。研究显示，心脏过氧化物酶体增生物激活受体可能发挥一定的作用[8]。缓慢性心律失常的病因和发病机制目前研究得比较清楚，心脏传导阻滞与其致死性相关，最常见的病因是老年人退行性传导系统疾病，成年人冠状动脉疾病，以及青年人心肌炎或心肌病。另外，迷走神经兴奋、药物不良反应、高钾血症、尿毒症、心脏外科手术或介入手术及导管消融时误伤或波及房室传导组织时均可引起房室传导阻滞。发生于希氏束和希氏束以下的严重房室阻滞较易发生SCD。病态窦房结综合征是致死性缓慢性心律失常的主要表现形式，其常见病因为心肌病、冠心病、心肌炎，亦见于结缔组织病、代谢或浸润性疾病，不少病例病因不明[9]。快速性心律失常和缓慢性心律失常可交替出现，但如果缓慢性心律失常患者不发生室性心动过速或心室纤颤，将明显降低SCD的发生率。心肌缺血是心室纤颤和猝死发生的一大重要因素或主要诱导因素，SCD常发生于冬春季和秋冬季，这与季节变化和寒冷有很大关系，寒冷刺激交感神经兴奋，肾上腺素分泌增多，使心脏做功增加，引起心肌缺血或缺血加重，最终诱发高危人群心律失常而猝死。

1.2冠心病在发达国家，大部分SCD者患有严重的冠心病，是SCD最常见的原因。冠心病患者发生大面积急性心肌梗死后容易发生心脏停搏、严重心律失常(如室性心动过速、心室纤颤)、血流动力学紊乱或心脏压塞等，从而引起猝死。在引起SCD的众多原因中，急性冠状动脉综合征及其并发症所致的SCD至少占SCD总数的80.0%。研究显示，绝经后女性冠心病发病率比绝经前增加4倍以上，表明雌激素在女性冠心病的发生、发展及预后方面起着非常重要的作用，雌激素可通过促进高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低血清胆固醇，对心血管系统产生保护作用[10]。几项临床研究发现，绝经后女性激素替代治疗(雌激素或雌激素联合孕酮)与冠心病的发病率和病死率呈负相关，而绝经后早期服用性激素的女性冠心病风险降低30%～50%[11-13]。文献报道，左心室射血分数下降是冠心病SCD的最主要独立危险因素之一，左心室射血分数是预测心力衰竭患者病死率特别是心肌梗死后病死率的一个重要指标[14]。心肌梗死后出现有症状的心力衰竭所继发的神经内分泌异常，有可能使心肌梗死患者出现室性心动过速并导致猝死。原发性高血压左心室肥厚导致SCD的危险性与冠心病和心力衰竭的危险性相当。以往的试验发现，控制老年人的收缩期高血压可使猝死的发生率下降25%。危险因素，如高龄、收缩压升高、舒张压升高、脉压升高、高血压、糖尿病、高三酰甘油血症等在绝经后女性冠心病的发生、发展中起着重要的作用[15]。其中，高龄、糖尿病、收缩压升高、高三酰甘油血症是女性冠心病的独立危险因素。

1.3心肌病、心瓣膜病及心电图异常各种心肌病引起的SCD占5%～15%，如肥厚梗阻型心肌病、致心律失常型右心室心肌病是冠心病易患年龄前(<35岁)SCD的主要原因。此外，主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣狭窄和关闭不全，左束支传导阻滞，右束支传导阻滞合并轴心偏右或陈旧性心肌梗死者亦是引起SCD的重要原因。另外，SCD也可见于离子通道病，如Q-T间期延长、Brugada综合征及预激综合征等[16]。在患者存在不同程度的血管、心肌病变或血流动力学异常的基础上，当受到某种应激时，如心肌缺血、缺氧、再灌注损伤、电解质紊乱、自主神经功能紊乱和药物影响，即可诱发心脏功能严重障碍而发生猝死。

1.4精神等因素过度紧张、劳累、感染、情绪激动、用力排便(便秘)、饮酒、饱餐等都是诱发猝死的常见诱因。研究表明，抑郁症可能增加心律失常发生率，从而使冠心病患者心血管事件风险和病死率增加[17]。但目前关于抑郁症是否为心肌梗死后不良预后的独立危险因素，以及治疗抑郁症可否降低心肌梗死风险，仍无明确定论。而Whang等[18]研究分析显示，抑郁症与无冠心病病史女性受试者的心血管病发病率及病死率相关，抗抑郁药物治疗可能会增加SCD发生率。

1.5人种、腰-臀围比值及白细胞数等研究表明，冠心病的发病率及病死率在不同的国家地区以及不同的人种中是不同的，心肌梗死后不同种族人群的预后亦有差异[19]。在美国，有研究表明，相对于白色人种、印第安人种及亚太人种，黑色人种SCD的发生率最高，而西班牙裔美国人SCD的发生率最低[20]。Bertoia等[7]进行了一项大规模的临床调查研究，该项研究共入选161 808例美国籍绝经后女性，入选时间为1993～1998年，所有患者随访至2009年8月，主要终点事件为SCD，结果显示，共有418例患者出现SCD，比例为2.4/10 000(人/年)。通过分析确定SCD发生的独立预测因素有高龄、黑种人、吸烟、压力大、腰围-臀围比值高、白细胞升高、心力衰竭病史、糖尿病、既往有心肌梗死、既往有颈动脉疾病和高血压。该研究结果表明，除了传统的冠心病危险因素外，绝经后女性发生SCD的危险因素还包括黑种人、压力大、腰围-臀围比值高、白细胞升高和心力衰竭。接近一半的患者发生SCD前并未诊断冠心病。

2SCD预防

SCD中约80%由冠心病及其并发症引起，一项研究显示，最近10年美国女性冠心病的病死率已超过男性[21]。目前，在我国各个年龄段的女性冠心病发病率都在迅速上升，研究表明，女性始发心血管疾病年龄大约比男性晚10年[22]。女性冠心病临床症状不如男性典型，大部分妇女并未将心血管疾病作为健康关注的一个重要内容，全科医师、妇科医师和心脏病医师常不能发现心血管疾病的危险因素或未能予以重视，对有心血管疾病危险的妇女诊断及治疗不足，因此导致女性冠心病治疗率低，发生率逐年上升，应引起临床工作的高度重视。

明确危险因素对确定患者发生SCD的危险性十分重要，在指导临床预防与治疗方面更有针对性、个体性。但应通过结合多种观察指标来综合考虑对SCD发生的预测价值。目前专家关于识别SCD危险分层的共识仅局限于缺血性、扩张型心肌病及肥厚型心肌病，且限于可逆性室性心动过速，其他如离子通道疾病、瓣膜病等的SCD的危险分层尚未达成一致意见，仍需要在临床中进行大量的研究进行探索并总结更易观察、更有效的危险分层办法[23]。只有及时识别SCD发生的危象，有效采取干预措施，才能在临床工作中更及时、准确地挽救患者生命。

3结语

通过对绝经后女性SCD的相关危险因素分析了解到，绝经后女性冠心病是由多种危险因素综合作用所致，而雌激素水平的下降是绝经后女性冠心病发病率增加的重要原因。所以，在积极控制传统冠心病危险因素的基础上，应进一步研究雌激素与冠状动脉粥样硬化之间的复杂关系，为预防这一特殊人群的SCD提供更多、更有效的防治措施。

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Analysis on the Risk Factors of Sudden Cardiac Death among Post-menopausal WomenLIHong-ning,ZHANGZhen-gang. (DepartmentofCardiology,YangzhouFirstPeople′sHospital,Yangzhou225001,China)

Abstract:Heart disease has now become the first cause of death among Chinese women,with its mortality rate overtaking those of stroke and cancer.The incidence rates of cardiovascular events are rising rapidly among Chinese women of all ages.The clinical symptoms of coronary heart disease in women are not so typical as those in men,which leads to the lower treatment rate of female patients with coronary heart disease.The occurrence rate of sudden cardiac death(SCD) is higher in women than men within 1 year after the heart attack.The biggest difference of risk factors of SCD between women and men is the effects of postmenopause on the cardiovascular system.The important measures to reduce the mortality and morbidity rates of SCD are paying more attention to the incidence of cardiovascular disease in women and effective prevention from risk factors.Here is to make a review of the related risk factors of sudden cardiac death among post-menopausal women,in order to discover related risk factors as soon as possible and make corresponding intervention,which is of great importance for us to prevent post-menopausal women from sudden cardiac death.

Key words:Sudden cardiac death; Post-menopausal women; Risk factors

收稿日期：2014-01-06修回日期：2014-06-11编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.023

中图分类号：R541

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0255-03