高龄伴COPD消化道肿瘤患者围手术期三联治疗预防术后肺部并发症临床评价

谢丹敏，线胤生，刘 磊，张晓龙，刘园蔚，郭 斌

(1. 陕西省洛南县医院，陕西 洛南 726100；2. 西安交通大学医学院第一附属医院，陕西 西安 710061；3. 陕西中医学院，陕西 咸阳 712000；4. 西安交通大学医学院，陕西 西安 710061；5. 山西省河津市人民医院，山西 河津 043300 )

高龄伴COPD消化道肿瘤患者围手术期三联治疗预防术后肺部并发症临床评价

谢丹敏1，线胤生2，刘 磊3，张晓龙4，刘园蔚3，郭 斌5

(1. 陕西省洛南县医院，陕西 洛南 726100；2. 西安交通大学医学院第一附属医院，陕西 西安 710061；3. 陕西中医学院，陕西 咸阳 712000；4. 西安交通大学医学院，陕西 西安 710061；5. 山西省河津市人民医院，山西 河津 043300 )

目的评价高龄伴COPD的消化道肿瘤患者围手术期雾化吸入联合多索茶碱三联预防术后肺部并发症的临床疗效。方法将24例高龄伴COPD的消化道肿瘤患者随机分为治疗组和对照组；对照组术前给予常规的消化道准备，术前及术后给予氨溴索90 mg入壶2次/d,多索茶碱300 mg+5%葡萄糖100 mL静滴1次/d；治疗组术前给予常规的消化道准备，术前、术后给予异丙托溴铵250 μg+氨溴索30 mg+0.9%氯化钠溶液10 mL雾化吸入3次/d,多索茶碱300 mg+5%葡萄糖100 mL静滴1次/d。比较2组患者术后并发症发生情况及术后恢复时间。结果治疗组术后血气指标明显改善(P均<0.05)肺部并发症明显少于对照组，术后恢复时间明显短于对照组。结论高龄伴COPD的消化道肿瘤患者围手术期异丙托溴铵+氨溴索雾化吸入联合多索茶碱静脉滴注能明显降低术后并发症发生率，值得临床推广。

高龄；雾化吸入；消化道肿瘤；COPD；围手术期

近年来随着人民生活水平的提高、饮食习惯的改变及环境等因素的影响，消化道肿瘤的发病率呈现上升趋势，严重威胁着患者的身心健康，手术切除是治疗早期消化道肿瘤的有效手段。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我国中老年患者中常见的一种肺部疾病，其实质是支气管肺组织的一种“炎性反应”，高龄消化道肿瘤伴有COPD的患者手术风险明显增大，特别是术后易并发肺部感染、肺不张甚至出现呼吸功能衰竭，威胁生命，成为术后高死亡率的主要影响因素之一[1]。高龄伴COPD的肿瘤患者围手术期严格的肺功能锻炼及呼吸功能储备是手术成败的关键因素。本研究观察了对高龄伴COPD的消化道肿瘤患者围手术期采用异丙托溴铵+氨溴索雾化吸入联合多索茶碱静脉滴注等三联综合方案激发呼吸储备功能，预防术后肺部并发症的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2013年1月—2014年2月陕西省商洛市洛南县医院普外科诊治的65岁以上的消化道肿瘤伴COPD的患者24例，采用随机对照的方法分为治疗组和对照组各12例，其中治疗组男8例，女4例；年龄(70.5±2.0)岁；病程(2.7±1.6)年；胃癌8例，结肠癌3例，直肠癌1例；患有肺气肿9例，支气管哮喘3例。对照组男7例，女5例；年龄(70.3±1.6)岁；病程(2.4±1.2)年；胃癌7例，结肠癌3例，直肠癌2例；患有肺气肿8例，支气管哮喘4例。2组患者在性别、年龄、病程及疾病类型等方面比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准 ①患者均行电子胃镜或结直肠镜检查并发现病灶，镜下取组织活检病理诊断明确[2]。术前血、尿、粪常规正常(或基本正常，术前贫血患者给予间断输红细胞，使血红蛋白>120 g/L)，凝血机制正常(或基本正常)，肝、肾功能和电解质正常(或基本正常，术前电解质紊乱者给予纠正)，肺通气功能检查为轻度通气功能障碍，心电图、心动超声正常或大致正常，综合术前各项检查结果评估无明显手术禁忌证。②依据中华医学会呼吸病学会2007年制定的COPD诊断指南[3]，均有咳嗽、咳痰、气促、喘憋，肺部听诊可闻及干湿啰音。根据术前收集病史及胸部正位片或胸部CT平扫或增强扫描诊断为COPD。

1.3排除标准 ①有严重心、脑、血管疾病及严重肝肾功能不全的患者；②癌灶有远处多发脏器转移，失去手术机会的患者；③术前评估心脏有气质性病变，心功能严重不全，不能耐受手术的患者；④患者全身情况较差，恶病质，难以通过营养支持改善一般营养状况者；⑤拒绝手术的患者。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 胃癌患者术前呼吸功能锻炼(吹气球)3～5 d，术前3 d进流食，手术当天禁饮食，口服庆大霉素+甲硝唑肠道准备，术前插尿管、营养管、胃管。结直肠癌患者还要外加口服泻药如50%硫酸镁渗透性腹泻或口服恒康正清进行术前肠道准备。术前贫血者给予纠正贫血，使血红蛋白>120 g/L。同时术前、术后给予氨溴索(沐舒坦，德国勃林格殷格翰公司)90 mg入壶，每日2次；多索茶碱(安赛玛，福和华星制药)300 mg+5%葡萄糖100 mL静滴，每日1次。术后胃肠减压，禁饮食，给予肠外营养支持、维持水电解质平衡、抑酸、抗生素预防感染等对症支持治疗。同时从营养管打入促进胃动力药莫沙必利(加斯清)和多潘立酮(吗丁啉)，双侧足三里行甲氧氯普胺+50%葡萄糖封闭促进肠功能恢复。待肠道排气排便后，拍正位片了解吻合口情况，如吻合口愈合良好，拔出各引流管，从营养管打入菜汤、米汤、肉汤等流质，渐渐过渡到经口流质饮食，拔出营养管，直至正常饮食。

1.4.2治疗组 术前肠道准备同对照组，同时术前、术后给予异丙托溴铵250 μg+氨溴索30 mg+0.9%氯化钠溶液10 mL雾化吸入，每日3次；多索茶碱300 mg+5%葡萄糖100 mL静滴，每日1次；氨溴索90 mg入壶，每日2次。直至患者康复。其他术后处理同对照组。

1.5观察指标 观察2组术后并发症状况及术前、术后动脉血气分析指标，记录住院时间和术后肠道恢复时间。

1.6疗效判定标准 痊愈：术后恢复良好，无发热、咳嗽、胸闷气短，未出现严重肺部并发症；有效：无发热，咳少量白痰，无肺不张、呼吸衰竭及肺部感染；无效：合并肺部并发症如肺不张、呼吸衰竭等。痊愈+有效计为总有效。

2 结 果

2.12组手术前后血气分析指标比较 治疗组治疗后血气指标明显改善(P均<0.05),且改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.22组住院时间和术后肠道恢复时间比较 治疗组住院时间及术后肠道恢复时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组临床疗效比较 治疗组痊愈率及总有效率均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表1 2组术前术后p(O2)、Sa(O2)水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

表2 2组住院时间和术后肠道恢复时间比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

表3 2组疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.42组并发症情况比较 治疗组并发症发生率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症情况比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

COPD是一种以气流受限为特征的呼吸系统疾病，老年患者病死率高。胸、腹部大手术后患者和长期吸烟的患者，术后呼吸受限制，肺泡和支气管内容易积存分泌物，阻塞气道，所以术后肺部疾病如肺部感染、肺不张，甚至呼吸衰竭的发病率大大提高，故而术前、术后的呼吸系统准备尤显至关重要。术前要进行严格的呼吸功能锻炼；术后避免限制呼吸的包扎；鼓励患者咳嗽、咳痰。雾化吸入可使药物直接作用于呼吸道，避免了口服和静脉给药肝肾代谢对药物作用浓度的滤过影响，减轻了药物对肝肾的损害；另一方面，手术本身对全身各系统器官就是一个很大的打击，术后须禁饮食以减轻消化系统的负担，所以雾化吸入是术后很好的给药捷径[4-5]。异丙托溴铵是一种抗胆碱能(副交感神经)支气管扩张剂，其通过拮抗迷走神经释放的递质乙酰胆碱而抑制迷走神经的反射，阻止乙酰胆碱和支气管平滑肌上的毒蕈碱受体相互作用而引起细胞内环-磷酸鸟苷酸(cGMP)浓度增高，可竞争性抑制乙酰胆碱，使气道平滑肌收缩[6]。吸入异丙托溴铵的支气管扩张作用基本上是药物在支气管平滑肌局部所产生的抗胆碱能作用，而非全身性作用。值得一提的是，术后患者由于伤口的疼痛，不敢咳嗽，异丙托溴胺对气道黏膜分泌功能、纤毛的黏液清除作用和气体交换均无不良反应，减少了痰液在气道的蓄积，保持气道通畅，有利于维持正常的血氧浓度。胡明等[7]报道，异丙托溴铵联合高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎有很好的疗效，且不良反应少，能明显缩短患者的咳嗽时间和住院时间。盐酸氨溴索具有促进黏液排出作用及溶解分泌物作用，可促进呼吸道内黏稠分泌物的排除，减少痰液的潴留，促进排痰，改善呼吸功能，减轻咳嗽时因腹压增高刺激伤口而加重的疼痛，有利于呼吸道黏膜表面活性物质发挥正常的保护作用。本品的半衰期为7～12h，无蓄积，不良反应少，安全性高。多索茶碱为黄嘌呤衍生物，是在氨茶碱分子结构的N7位增加了3-二氧戊环结构，是一种支气管扩张剂，主要用于治疗支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其他因气管痉挛引起的呼吸困难。其直接作用于支气管，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，松弛支气管平滑肌，改善呼吸困难的症状[8]，且具有安全性高，不良反应少，使用方便的优点。徐慧等[9]报道，多索茶碱能抑制多种炎症递质、细胞因子的释放，控制呼吸道慢性炎症的发展，降低术后肺部感染的发病率。李瑛[10]报道，在治疗慢性阻塞性肺疾病时，多索茶碱组在改善患者临床症状方面明显优于对照组氨茶碱组，且不良反应少。

本研究结果显示，氨溴索+异丙托溴铵雾化吸入联合多索茶碱静脉点滴治疗高龄伴COPD患者，能明显降低术后肺部并发症的发生率，改善患者的呼吸功能，提高呼吸功能指标，提高高龄伴COPD患者围手术期安全性，使患者安全度过围手术期，临床疗效确切，值得借鉴。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.018

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1008-8849(2015)30-3355-03

2014-04-20