复方黄柏液创面灌洗对肛周坏死性筋膜炎术后创面愈合的影响研究

张春霞，李云龙，乔鲁冀，周 欣

(1.辽宁省沈阳市肛肠医院，辽宁 沈阳 110000；2.辽宁省开原市蓝天医院，辽宁 开原 112300)

复方黄柏液创面灌洗对肛周坏死性筋膜炎术后创面愈合的影响研究

张春霞1，李云龙2，乔鲁冀1，周 欣1

(1.辽宁省沈阳市肛肠医院，辽宁 沈阳 110000；2.辽宁省开原市蓝天医院，辽宁 开原 112300)

目的 观察复方黄柏液创面灌洗对肛周坏死性筋膜炎术后创面愈合的影响。方法 将52例肛门周围继发肛门会阴部感染所导致的坏死性筋膜炎患者随机分为对照组和治疗组，每组26例。2组手术方法相同，治疗组术后采用复方黄柏液灌洗创面，对照组采用常规方法处理创面。观察2组术后1～15d每晚疼痛视觉模拟评分(VAS)，统计2组水肿改善总有效率、术后发热发生率和切口愈合时间。结果 术后7～15d治疗组VAS评分总体低于对照组(P均<0.05)。治疗组和对照组水肿改善总有效率分别为92%和73%，术后发热发生率分别为0%和23%，切口愈合时间分别为(32.7±4.0)d和(52.8±6.2)d，2组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 复方黄柏液创面灌洗对在缓解术后疼痛、减轻水肿、抗感染和促进愈合创面效果明显优于常规治疗，是一种较为理想的方法。

复方黄柏液；坏死性筋膜炎；创面愈合

肛周坏死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是一种由多种细菌协同作用导致的快速进展、严重、非常少见的以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的暴发性感染性疾病[1]。一旦怀疑为坏死性筋膜炎,需要立即进行充分的局部及全身治疗，任何诊断不明与治疗拖延都可能会导致生命危险。2001年1月—2013年10月，沈阳市肛肠医院在局部切开清创引流术后加用复方黄柏液创面灌洗湿敷治疗肛周坏死性筋膜炎患者26例，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取沈阳市肛肠医院上述时期收治继发于肛周脓肿的肛门会阴感染的坏死性筋膜炎患者52例，均依据患者病史、临床表现、影像学检查及术后病理结果[2]确诊为肛周坏死性筋膜炎。运用SPSS 15.0产生本次研究的随机编码，制作随机信封，进行随机方案隐藏。52例患者按1∶1比例随机分为2组：治疗组26例，男24例，女2例；年龄18～56(49.1±5.8)岁；病程(14.06±5.69)d。对照组26例，男22例，女4例；年龄23～57(50.1±4.3)岁；病程(17.45±4.82)d。2组年龄、病程、性别等资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 患者经诊断明确后立即予彻底切开广泛引流。沿皮纹方向做多处梭形减张切口,彻底引流脓液，清除坏死组织,注意保留足够皮桥(至少2 cm),剥除皮桥下腐败组织,深度达筋膜层,切口范围应超出炎症范围2～5 cm外正常组织处,清扫坏死筋膜，创口间挂橡皮圈浮线引流，用稀释的双氧水及甲硝唑注射液冲洗10～15次。术后全身应用第3代头孢+奥硝唑静点7 d,监测患者血常规及各项生化指标变化，同时根据细菌培养及药敏试验调整用药。若患者全身情况较好,采用肠内营养进食富含维生素、高蛋白、高热量食物。若患者年龄较大，或全身情况不佳,食欲不振,采用肠外营养。根据化验结果的变化可少量多次静脉滴注白蛋白、输血,及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,若患者合并糖尿病，则需要严格控制血糖，每天监测血糖4次，并及时调整胰岛素及口服降糖药用量，努力维持空腹血糖在6～9 mmol/L，餐后2 h血糖在9～13 mmol/L。在此基础上，对照组采用创面Ⅲ型碘伏灌洗，创面覆盖Ⅲ型碘伏纱条，每天换药1次。治疗组在对照组治疗基础上加用复方黄柏液创面灌洗，后覆盖复方黄柏液纱条。

1.3 观察指标 ①运用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术后1～15 d每晚痛感分值(每天10:00时评估前1 d疼痛情况)。②根据术后水肿改善效果标准[2]评价水肿情况。优秀：肛缘无明显水肿；良好：0<肛缘水肿≤1/4；尚可：1/4<肛缘水肿≤1/2；较差：1/2<肛缘水肿≤3/4。③评估2组术后发热情况，以术后3 d体温超过38.5 ℃ 3次，且术后第3天晨血常规示白细胞水平仍高于正常值为阳性。④统计2组切口愈合时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者转归均为痊愈，且全部患者均完成术后疼痛评估及术后创面愈合随访。

2.1 2组术后疼痛评分比较 术后1～6 d 2组VAS评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；术后7～15 d治疗组VAS评分明显低于对照组(P均<0.05)。见图1。

2.2 2组术后水肿改善情况比较 治疗组术后水肿改善总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3 2组术后发热情况比较 治疗组术后3 d体温及血常规白细胞数值均逐渐恢复正常；对照组出现发热6例(23%)。

图1 术后各时间点2组VAS评分比较

表1 2组水肿改善情况比较 例(%)

2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组创面愈合时间比较 2组创面均愈合，治疗组和对照组创面愈合时间分别为(32.7±4.0)d和(52.8±6.2)d，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

坏死性筋膜炎是一种起病较急，进展迅速的严重感染性疾病，其主要发病机制目前研究认为致病菌侵入机体后在皮下浅深静脉引起炎症反应，继而造成小淋巴管和血管栓塞，阻塞血液循环和淋巴回流，从而导致大面积的皮肤、皮下组织和筋膜坏死，并有大量恶臭渗液，且伴有全身中毒症状。

肛周坏死性筋膜炎男性较女性多发，以50～60岁的老年男性为多见，男女比例为10∶1[3]。该病的病死率为8%～67%[4-5]。此病的好发因素包括肿瘤、糖尿病、长期类固醇类药物的治疗、免疫抑制、放化疗、克罗恩病以及酗酒等。大部分坏死性筋膜炎发于肛门周围及会阴部，约占总数的25%[6]，最常见的诱因多为肛管直肠周围脓肿[7]。本病发病急骤，如不及时治疗，筋膜坏死速度可达2～3 cm/h[8]。

肛周坏死性筋膜炎早期主要表现为局部疼痛、肿胀、皮肤红斑、变硬等炎症表现，不易明确诊断。随着疾病的发展，较为特异性的表现为按压局部可有握雪感，并可闻及捻发音，为按压局部皮下气体产生。相关影像学检查可为临床诊断提供有力的依据。局部彩超及X射线平片是较为常用的检查，常可发现90%患者的局部皮下积气及软组织严重肿胀，缺点是对于深筋膜气体却很少能发现[9]。

坏死性筋膜炎如果诊断明确，应马上行切开清创引流术[10]。目前国内外均采用手术清创、植皮、联合使用广谱抗生素、营养支持和对症处理等综合治疗[11]。手术的原则是完全切开、充分引流。术中要充分敞开切口，彻底清除腐败坏死组织，用稀释的双氧水和甲硝唑注射液反复冲洗创面。术中抽取脓汁留做细菌培养和药敏试验。手术之后要对手术室进行必要的消毒处理，以免交叉感染[12]。术后全身应用抗生素抗感染对症治疗，并于术后第1天起，每天1次行切口换药，Ⅲ型碘伏溶液每天充分冲洗创面，随时去除可见的坏死组织，确保暴露新鲜组织，并留置纱条引流，薄纱布覆盖创面保持湿润。很多患者往往同时伴有严重的全身性感染甚至休克等症状，因此还要特别注意随时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，提高机体免疫力，监测肝功能、肾功能，防止长时间使用抗生素造成的肝、肾功能损伤，防止应用大剂量抗生素造成菌群失调而引起的真菌感染也至关重要;若患者合并糖尿病，血糖的控制也极为重要，需每天4次监测血糖，及时调整中短效胰岛素的用量。如果患者存在广泛的直肠或肛门括约肌的破坏或者大面积的会阴部的感染,为了保护伤口避免排泄物污染,必要时需行结肠造口,甚至直肠切除[13]。

中医认为肛周坏死性筋膜炎属于“肛疽”“脱嚢”“烂疔”范畴，临床治疗应当以前期败火解毒、清热利湿，后期益气滋阴、扶正固本为主。复方黄柏液主要成分为金银花、黄柏、黄连等中药，功效清热解毒、消肿止痛、祛腐生肌、促进愈合等。本研究结果显示，治疗组术后7～15 d VAS评分均低于对照组，水肿改善有效率高于对照组，术后发热率低于对照组，创面愈合率高于对照组，提示肛周会阴部坏死性筋膜炎术后采用复方黄柏液创面灌洗湿敷，作用明显，具有改善末梢血运，抑制切口细菌感染扩散，恢复皮肤末梢神经正常感觉功能，亦有利于创面愈合。

总之，肛周坏死性筋膜炎是一种发病率低却严重威胁患者生命的肛肠外科急症，临床表现早期无特异性，诊断主要依据临床表现及相关影像学结果，治疗以手术为主，术后给予复方黄柏液创面灌洗可促进创面愈合，明显减轻疼痛及水肿，是一种较理想的方法。

[1] Morpurgo E,Galandiuk S.Fournier’s gangrene[J].Surg Clin N-orth Am，2002，82:1213-1224

[2] 李春雨.肛肠病学[M].北京：高等教育出版社，2013：133-135

[3] Koukouras D，Kallidonis P，Panagopoulos C，et al.Fournier’s gangrene，a urologic and surgical emergency：presentation of a multi-institutional experience with 45 cases[J].Urol Int，2011，86(2)：167-172

[4] Huber P Jr,Kissack AS,Simonton CT.Necrotizing soft-tissue infection from rectal abscess[J].Dis Colon Rectum，1983，26:507-511

[5] Laucks SS.Fournier’s gangrene[J].Surg Clin North Am，1994，74:1339-1352

[6] Yaghan RJ，Al-Jaberi TM，Bani-Hani I． Fournier’s gangrene: changing face of the disease[J]． Dis Colon Rectum，2000，43(9):1300-1308

[7] 刘斌． 急性坏死性筋膜炎2例[J]． 中国肛肠病杂志，2006，26(5):47

[8] Safioleas M，Stamatakos M，Mouzopoulos G，et al.Fournier’s gangrene：exists and it is still lethal[J].Int Urol Nephrol，2006，38(3/4)：653-657

[9] Ersay A，Yilmaz G，Akgun Y，et al.Factors affecting mortality of Fournier’s gangrene：review of 70 patients[J].ANZ J Surg，2007，77(1/2):43-48

[10] 郭宇林，杨铁成，邢铭． 急性坏死性筋膜炎的诊治体会[J]． 局解手术学杂志，2004，13(3):183-184

[11] 刘毅，张鲜英． 坏死性筋膜的诊断与治疗[J]． 中国综合临床，2002，18(8):728-729

[12] 练国爱，张叶红，罗琼． 洁净手术室预防感染的管理[J]． 中华全科医学，2008，6(9):973-974

[13] Caird J,Abbasakoor F,Quill R.Necrotising fasciitis in a HIV positive male:an unusual indication for abdomino-perineal resection[J].Ir J Med Sci，1999，168:251-253

Clinical efficacy of compound Huangbai liquid lavage incision therapy for wound healing after surgery for perianal necrotizing fasciitis

ZHANG Chunxia1,LI Yunlong2,QIAO Luji1,ZHOU Xin1

(1.The Anorectal Hospital of Shenyang City,Shenyang 110000,Liaoning,China; 2.Bulesky Hospital of Kaiyuan City,Kaiyuan 112300,Liaoning,China)

Objective It is to investigate the clinical efficacy of compound Huangbai liquid lavage incision therapy for wound healing after surgery for perianal necrotizing fasciitis.Methods 52 patients with perianal necrotizing fasciitis were randomly assigned to treatment group(n=26) and control group (n=26),both the groups were treated with the same surgery,the wound surface of the patients in treatment group was lavaged with compound Huangbai liquid while the surface was lavaged with normal method in control group.The VAS scores of pain at night from 1 to 15 days after treatment,Subsidence of hydrosarca,incidence of postoperative infection and healing time of incision were observed and compared in both groups.Results The pain scores at night of the 7-15 days after operation in the treatment group were lower than those in the control group(P<0.05).The incidences of hydrosarca subsidence of the treatment group and control group were respectively 92% and 73%,while the incidences of postoperative infection of the treatment group and the control group were respectively 0% and 23%,the healing time of incision were (32.7±4.0)d and (52.8±6.2)d respectively,the differences were all statistical significant(P<0.05).Conclusion The compound Huangbai liquid lavage incision is a perfect therapy in the treatment for perianal necrotizing fasciitis,whose effects are better than normal therapy in reliving postoperative pain,edema,inhibiting infection and promoting wound healing.

compound Huangbai liquid; perianal necrotizing fasciitis; wound healing,

张春霞，女，副主任医师，从事肛肠疾病的微创治疗研究。

乔鲁冀，E-mail:qiaoluji1980@163.com

沈阳市科技计划项目(F14-158-9-14)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.002

R686.3

A

1008-8849(2015)13-1372-03

2014-12-25