Pilon骨折术后踝穴形态改变与踝关节功能关系分析

单晓冬，谢冠华，桑双进，何继东，郑淑娟

(北京市大兴区旧宫医院，北京 100076)

Pilon骨折术后踝穴形态改变与踝关节功能关系分析

单晓冬，谢冠华，桑双进，何继东，郑淑娟

(北京市大兴区旧宫医院，北京 100076)

目的 研究Pilon骨折术后踝穴形态改变与踝关节功能关系。方法 选择50例接受手术治疗的Pilon骨折患者，依据Mazur评分法对患者患侧的踝关节功能实施评分分组：优组(93～100分)29例，良组(87～92分)12例，可、差组(<87分)9例。治疗后对比患者患侧和健侧的踝穴宽度和深度、冠状位角度及矢状位角度，各组踝穴在患侧和健侧的差值，并进一步进行各组组内比较分析。结果 患者患侧的踝穴宽度和深度、冠状位角度及矢状位角度均显著大于健侧(P均<0.05)，但踝穴高度比较差异无统计学意义；3组在宽度差、深度差、冠状位角度差、矢状位角度差方面比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，但高度差比较差异无统计学意义；3组踝穴宽度和深度、冠状位角度及矢状位角度两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 Pilon骨折术后踝穴形态变化可能对患者踝关节的功能恢复产生影响，值得重视。

Pilon骨折；踝穴形态改变；踝关节功能

Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，主要包括踝关节和胫骨远端的干骺端骨折、内踝骨折、胫骨前缘骨折以及胫骨后面横形骨折[1]。踝关节是由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成的人体最大的屈戌关节，容易发生扭伤，特别是内翻损伤。Pilon骨折在临床上较为常见，伴随高能量创伤事件的频发，其发病率亦逐年上升。Pilon骨折在治疗时，既要考虑骨折愈合，还应使患者关节功能得到较好恢复[1-2]。有报道表明，手术治疗需尽可能帮助Pilon骨折患者恢复其胫距关节面直至平整，注意防止皮肤坏死和创伤关节炎等，在术后重建时，踝穴轮廓完整与否、关节面平滑与否均可能影响患者的踝关节功能[3-5]。为深入分析Pilon骨折患者手术后的踝穴形态变化和踝关节功能之间的关系，笔者进行了相关研究，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2011年7月—2012年7月在我院接受手术治疗的Pilon骨折患者50例，均为Ruedi-Allgouer Ⅲ型新鲜骨折，骨折时间(3.5±2.0)d(2 h～12 d)，随访时间(20.7±3.5)个月。在末次随访后，依据Mazur评分法对患者患侧的踝关节功能进行评分并分组：优组(93～100分)29例，男20例，女9例；年龄60～74(63.2±2.4)岁；开放骨折4例，闭合骨折25例；高处坠落伤18例，交通事故伤11例；手术方法：有限内固定联合外固定支架15例，分步延期性切开复位联合内固定14例。良组(87～92分)12例，男9例，女3例；年龄62～75(63.5±1.7)岁；开放骨折2例，闭合骨折10例；高处坠落伤7例，交通事故伤5例；手术方法：有限内固定联合外固定支架8例，分步延期性切开复位联合内固定4例。可差组(<87分)9例，男7例，女2例；年龄65～79(64.0±2.1)岁；开放骨折2例，闭合骨折7例；高处坠落伤2例，交通事故伤7例；手术方法：有限内固定联合外固定支架2例，分步延期性切开复位联合内固定7例。3组患者的性别、年龄、病情、手术方式等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 ①按照AO原则及步骤实施有限内固定联合外固定支架治疗：患者全身麻醉或硬腰联合麻醉，先切开复位固定腓骨骨折，取外踝后外侧切口，逐层切开暴露腓骨骨折端，解剖复位腓骨骨折，恢复其原长度，纠正骨折造成的胫骨短缩。然后将腓骨远端解剖型钢板结合螺钉固定，腓骨远端粉碎骨折复位后有明显骨缺损者，取自体髂骨植骨。对于合并下胫腓分离者，用1枚拉力螺钉自腓骨向胫骨固定。再复位固定胫骨远端骨折，取小腿前内侧切口，暴露胫腓骨远端骨折端及关节面，以距骨上关节面为模板复位胫骨远端关节面。复位后骨折端往往有明显缺损，自体髂骨充分植入，必要时钢针经皮固定，透视下调整外固定支架各孔的位置和方向，近端2枚螺钉固定，远端跟骨及距骨各打一孔，螺钉拧入，拧紧外固定支架各孔。手术后4～6周可松解支架远端的万向关节，并活动踝关节，进行负重和屈伸锻炼。手术后3～6个月拍摄X射线片观察骨折愈合良好后拆除全部外固定架。②分步延期性切开复位联合内固定：单侧腰麻或硬膜外麻醉后，患者取仰卧位，切口内侧采用标准内踝切口，外侧采用腓骨后缘纵向切口。若行后踝固定，则可延长切口显露内、外、后踝。内踝和后踝一般用松质骨钉，外踝可用1/3管型钢板、松质骨钉。在接受5～14 d支架固定抑或是跟骨牵引和消肿对症处理，软组织肿胀消退之后在胫骨远端实施切开复位联合内固定处理，手术后4～6周行负重和屈伸锻炼。

1.3 观察指标 手术后3，6，12个月时分别为患者拍摄其踝关节的踝穴位及侧位X射线片，统计下列指标：①踝穴高度，即过外踝尖做出胫骨中轴线垂线，测定其交点与胫骨中轴线和胫骨关节面之间交点距离。②踝穴宽度，即距骨两穹隆顶的连线和内、外踝交点之间的距离。③踝穴深度，即侧位片显示的前、后踝缘之间连线距离。④踝穴的冠状位及矢状位的角度，前者为踝穴位片显示的胫骨中轴线和踝穴的两穹隆顶之间连线所做垂线的夹角，后者为踝关节的侧位X射线片显示胫骨中轴线和前、后踝缘的连线所做垂线的夹角。

2 结 果

2.1患侧和健侧踝穴形态指标比较 患者患侧的踝穴宽度和深度、冠状位角度及矢状位角度均显著大于健侧(P均<0.05)，但踝穴高度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者患侧和健侧的踝穴形态指标比较

2.2 踝穴形态指标在患侧和健侧的差值比较 3组宽度差、深度差、冠状位角度差、矢状位角度差比较差异均有统计学意义(P均<0.01)，但高度差比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组踝穴形态指标在患侧和健侧的差值比较

注：①与优组比较，P<0.01；②与良组比较，P<0.01。

3 讨 论

Pilon骨折属于关节内骨折当中较难医治的一类创伤，这不仅是由于其自身常是胫骨干骺端粉碎骨折，导致患者踝关节尤其是胫骨的负重面发生程度各异的碎裂，同时其导致的并发症发病率也相对较高，对患者的临床预后产生较大影响[6-8]。在治疗Pilon骨折时，不但要注重骨折愈合，亦需使患者获得稳定无痛且有正常活动能力的关节。目前研究发现Pilon骨折术后的踝穴形态变化与其自身踝关节功能具有紧密的联系[9-10]。Haentjens等[11]报道，术后患者踝穴高度恢复得较好，几乎与正常踝穴无异，但其他功能指标均产生不同程度的变化。

本研究发现，患者患侧的踝穴宽度和深度、冠状位角度及矢状位角度均显著大于健侧，但踝穴高度比较差异无统计学意义。同时，3组间宽度差、深度差、冠状位角度差、矢状位角度差比较差异均有统计学意义，但高度差比较差异无统计学意义。表明除踝穴高度和患者手术后的踝关节功能的恢复无明显联系外，其余指标均可影响手术后疗效。分析其原因有以下几方面[12-14]：①踝穴宽度。由于患者的内踝骨折或腓骨及外踝骨折等发生移位后的复位欠理想，患者下胫腓在联合分离时未实施复位固定，以及胫骨下端发生的压缩爆裂骨折导致的横向分离在复位时并未牵开，最终导致患侧踝穴宽度增加。②踝穴深度。患者胫骨下端的爆裂骨折可能使骨折块于其矢状面分离，手术治疗过程中未实施解剖复位及固定，或者胫骨远端的后方骨块发生移位，手术中难以暴露而固定不满意等因素均可导致踝穴深度增大。③踝穴角度。踝穴角度的改变可反映机体踝关节的负重力线发生的变化。在胫骨远端受到高能量的损伤破坏后，腓骨亦会形成骨折移位，此时踝穴两穹隆顶间连线的垂线已不再和前、后踝缘的连线维持直角，因而表现在踝穴冠状位和矢状位的角度改变。导致踝穴角度发生改变的原因主要有胫骨下端的前外侧骨块的复位效果不佳，远端植骨时填塞欠均匀，选取的钢板不当，无法均匀支撑，以及踝关节的过早负重等因素。

针对上述因素，提示利用手术重建患者踝穴时，应注意以下几点：①恢复患者的踝穴高度，确保踝穴的冠状位及矢状位的角度均为正常状态；②恢复患者胫骨关节面解剖结构，确保关节面处于光滑和平整状态；③恢复患者下腓胫联合处解剖结构，避免踝穴增宽；④尽可能稳定地固定，避免踝穴形态改变，从而有效促进患者踝关节功能的恢复。

综上所述，Pilon骨折术后除踝穴高度外，其余踝穴形态指标的变化均可能影响患者踝关节的功能恢复，临床治疗时应予以重视。

[1] 张浩,张立海,黄睿,等.一期外固定联合锁定钢板内固定术治疗C型pilon骨折的临床疗效[J].现代生物医学进展,2014,14(6):1080-1082

[2]Rubio-AvilaJ,MaddenK,SimunovicN,etal.Tiptoapexdistanceinfemoralintertrochantericfractures:asystematicreview[J].JOrthopSci,2013,18:592-598

[3]AndruszkowH,FrinkM,FrömkeC,etal.Tipapexdistance,hipscrewplacement,andneckshaftangleaspotentialriskfactorsforcut-outfailureofhipscrewsaftersurgicaltreatmentofintertrochantericfractures[J].IntOrthop,2012,36:2347-2354

[4]GellerJA,SaifiC,MorrisonTA,etal.Tip-apexdistanceofintra-medullarydevicesasapredictorofcut-outfailureinthetreatmentofperitrochantericelderlyhipfractures[J].IntOrthop,2010,34:719-722

[5]HsuehKK,FangCK,ChenCM,etal.Riskfactorsincutoutofslidinghipscrewinintertrochantericfractures:anevaluationof937patients[J].IntOrthop,2012,34:1273-1276

[6]MehtaS,GardnerMJ,BareiDP,etal.ReductionstrategiesthroughtheanterolateralexposureforfixationoftypeBandCpilonfractures[J].JOrthopTrauma,2011,25(2):116-122

[7]LampropoulouAK,TournisS,BalanikaA,etal.Sequentialtreatmentwithteriparatideandstrontiumranelateinapostmenopausalwomanwithatypicalfemoralfracturesafterlong-termbisphosphonateadministration[J].Hormones(Athens),2013,12(4):591-597

[8]StraussE,FrankJ,LeeJ,etal.HeliealbladeversusslidinghipseewfortreatmentofunstableIntcrtrochanterichipfracturesabiomeehanicalevaluation[J].Injury,2006,37(5):984-989

[9]ZiranBH,MorrisonT,LittleJ,etal.Anewanklespanningfixatorconstructfordistaltibiafractures:optimizingvisualization,minimizingpinproblems,andprotectingtheheel[J].JOrthopTrauma,2013,27(2):45-49

[10]TiedekenNC,HamptonD,ShafferG,etal.Landingonyourowntwofeet:acasereportofbilateralcalcaneusandopenpilonfractures[J].JFootAnkleSurg,2014,21(14):181-184

[11]HaentjensP,LamraskiG.Endoprostheticreplacementofunstable,comminutedintertrochantericfractureofthefemurintheelderly,osteoporoticpatient:areview[J].DisabilRehabil,2005,27:1167-1180

[12]KimSY,KimYG,HwangJK.Cementlesscalcar-replacementhemiarthroplastycomparedwithintramedullaryfixationofunstableintertrochantericfractures.Aprospective,randomizedstudy[J].JBoneJointSurgAm,2005,87:2186-2192

[13]LenichA,MayrE,RüterA,etal.Firstresultswiththetrochanterfixationnail(TFN):areporton120cases[J].ArchOrthopTraumaSurg,2006,126:706-712

[14]WeiSJ,HanF,LanSH,etal.Surgicaltreatmentofpilonfracturebasedonanklepositionatthetimeofinjury/initialdirectionoffracturedisplacement:aprospectivecohortstudy[J].IntJSurg,2014,12(5):418-425

Analysis of the relationship between morphological changes of ankle mortise and ankle function after Pilon fracture surgery

SHAN Xiaodong,XIE Guanhua,SANG Shuangjin,HE Jidong,ZHENG Shujuan

(Beijing Jiugong Hospital in Daxing District,Beijing 100076,China)

Objective It is to explore the relation between morphological changes of ankle mortise and ankle function after Pilon fracture surgery.Methods 50 patients with Pilon fracture received surgical treatment were enrolled and grouped based on the scores of ankle function on the affected side using Mazur scoring system.There 29 cases in excellent group (93-100),12 cases in good group (87-92),and 9 cases in bad group(<87).After the surgery,the ankle mortise function indicators on the affected and uninjured side were compared.The differences of the ankle mortise function indicators on the affected and uninjured side among different groups were also recorded,followed by intra-group comparative analysis.Results The width and depth of ankle mortise,coronal angle and sagittal angle on the affected side were all significantly greater than those on the uninjured side,and the differences were statistically significant (AllP<0.05),but there was no significant differences between the height of ankle mortise (P>0.05).Significant differences existed in width difference,depth difference,coronal and sagittal angle difference among different groups (AllP<0.05),and no significant difference existed in height difference among different groups (P>0.05).The differences in ankle mortise width,depth,coronal and sagittal angle were found among different groups (AllP<0.05).Conclusion The morphological changes of ankle mortise after the Pilon fracture surgery might have impact on ankle function recovery,and it should be paid special attention.

Pilon fracture; ankle mortise shape change; ankle function

单晓冬，男，主治医师，主要从事骨科创伤修复等研究。

国家自然科学基金青年科学基金项目(81301239)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.007

R683.42

A

1008-8849(2015)13-1388-03

2015-01-10