动机访谈对居家慢性阻塞性肺疾病患者戒烟行为阶段改变的影响

陈明真

(广东省顺德市第一人民医院，广东 顺德 528000)

动机访谈对居家慢性阻塞性肺疾病患者戒烟行为阶段改变的影响

陈明真

(广东省顺德市第一人民医院，广东 顺德 528000)

目的 探讨动机访谈法对慢性阻塞性肺疾病患者戒烟行为阶段改变的影响。方法 抽取顺德区某社区建立戒烟干预档案的居家慢性阻塞性肺疾病患者97例，采用随机对照研究法将患者分为2组：对照组(n=50)采用常规的戒烟建议，实验组(n=47)采用动机访谈干预法，并比较干预前后2组戒烟依从性情况。结果 干预后实验组吸烟人数较对照组明显减少(P<0.05)，患者自我评估测试得分及FTND得分均较对照组明显降低(P均<0.05)。结论 动机访谈可有效提高居家慢性阻塞性肺疾病患者戒烟依从性，促使并维持行为阶段改变。

动机访谈；慢性阻塞性肺疾病；戒烟；行为阶段改变

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种严重危害人类健康的可以预防和可以治疗的呼吸道常见病、多发病，其患病率、致残率和病死率均较高。戒烟是防治COPD发生最有效的手段，策略包括了鼓励综合控制和明确、持续、反复的禁烟信息的项目，与政府部门合作，建立无烟学校、公共场所和工作环境，鼓励患者在家不吸烟等[1]，而教育与督促戒烟成为了居家COPD患者预防关键所在，对高风险COPD患者改善临床症状、降低急性加重风险具有重要意义[2]。许多老年慢性病，通过患者行为改变是可以控制或者预防的，而为患者提供咨询服务是疾病的预防和控制的一个重要部分。动机访谈(motivational interviewing，MI)是通过帮助患者发现并克服自身矛盾心理从而引发患者行为改变的一种以患者为中心的人际沟通指导方法[3]，能有效地诱发和改变老年人各种各样的行为，对于帮助老年人行为改变来说是一个有用的工具，目前已用于患者的减重、戒酒、戒烟、体育锻炼、遵医行为等健康行为干预，并取得一定的效果。本研究旨在评估MI对居家COPD患者戒烟行为阶段改变的影响，以期为帮助无戒烟动机或动机不足者戒烟提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年1—12月在顺德区某社区中心建立健康档案的COPD患者，并用电脑将患者进行编号，根据自愿原则随机抽取100例居家COPD患者作为研究对象，干预持续时间均为6个月。纳入标准：①符合COPD临床诊断标准并已经确诊；②同意参与本次研究，签订知情同意书；③病情稳定且意识清楚，具有一定的交流沟通能力，能进行口头或书面交流；④有吸烟史。排除标准：①从不吸烟者，每年吸烟<200支和已经成功戒烟至少1年以上者；②伴有其他严重的身体躯体疾病者；③言语或交流障碍者；④居住地为福利院或是养老院者。最终纳入研究97例，男92例，女5例；年龄52～84(68.29±16.47)岁；初中及以下文化58例，高中或中专以上文化39例；丧偶24例；与子女同住67例，不与子女同住30例；烟龄31～69年。根据编号随机分为对照组50例和实验组47例，2组烟龄、肺功能分级、行为阶段、自我评估等比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 对照组采用常规的戒烟建议，包括了出院时发放资料、每月2次电话随访等。实验组除常规戒烟建议外，根据患者基线资料，增加动机访谈以了解患者行为阶段及戒烟依从性。①行为转变阶段分5期[4]，即无意图阶段，指对自己的吸烟行为缺乏认识，未来6个月内无戒烟的意图；意图阶段，指打算戒烟但无实际行动，一般指未来6个月；准备阶段，指30 d内倾向于采取行动戒烟，并曾付诸一些行动步骤；行动阶段：指过去6个月内已做出戒烟行为改变；维持阶段行为改变保持6个月以上。其中无意图阶段和意图阶段者鼓励其思考和讨论烟草对自身的影响，以及尽可能一一列出戒烟带来的好处，同时帮助其针对行为改变做出有效策略的选择，增强改善的动机和合理目标的设计，通过有效激励实现现状的改变和目标的完成，激发戒烟热情；准备阶段者主要为分析戒烟行为改变的可能性，通过参加社区活动、加持家庭支持等增强行为改变的信心和动机，此过程中需要有效目标设定和医疗支持的给予；行动阶段和维持阶段者主要帮助制定行为改变的计划，引导患者开展并建立自我管理模式，充分肯定其对于目标的制定并督促维持和管理。②干预策略包括了家庭访视、社区干预、家庭支持和自我管理。家庭访视每月1次，主要为了了解患者所处的不同行为改变阶段，一般提前预约访视时间，每次以1 h以内为宜，共6次；社区干预每月2次，采取集中同伴教育法在社区中心或是社区广场、公园进行，每次1 h，活动形式包括了小品、示教、讨论、经验分享、视频等。家庭访视和社区干预过程中强调家庭成员的参与，无形之中形成和完善自我管理。在整个干预过程中，4个策略保持交叉、贯穿始终。

1.3 评价方法

1.3.1 患者自我评估测试问卷 该问卷包括咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、做事、外出信心、睡眠和精力共8个条目，每个条目以0～5表示严重程度，每个问题只能标记1个选项，要求标记最能反映患者当时情况的选项，得分范围为0～40分，分数越高，说明越严重。要求每日记录1次。

1.3.2 法格斯特尼古丁依赖性测量量表(FTND)[5]该量表中文版Cronbach’s a系数为0.70，各个项目与总分之间的相关系数为0.46～0.82，具有较好的信度和效度，其整体关联度甚佳；各分值所代表的依赖水平：0～2分，很低；3～4分，低；5分，中度；6～7分，高；8～10分，很高。

1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS 16.0统计软件包处理，计量资料采用均数±标准差表示,进行t检验，计数资料采用2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组干预后吸烟人数比较 干预后实验组吸烟人数明显少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组干预后吸烟人数比较 例(%)

注：①与对照组比较，2=5.43,P<0.05。

2.2 2组干预前后自我评估测试得分比较 2组干预后自我评估测试得分均明显降低(P均<0.05)，且实验组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后自我评估测试得分比较分)

2.3 2组干预前后FTND评分比较 实验组干预后FTND评分明显低于干预前及对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后FTND评分比较分)

3 讨 论

烟草中的焦油、尼古丁、氢氯酸等多种有害成分可直接、长期、反复损害气管和肺泡上皮细胞，导致支气管黏膜鳞状上皮细胞吞噬并引起支气管痉挛进而增加气道阻力，导致COPD的发生[6]。而且吸烟会使内皮功能减退，COPD吸烟者的血浆凝血四项、D 二聚体、IL-6 和hs-CRP 水平明显高于不吸烟者[7]，在未影响血小板寿命和生成率情况下激活凝血系统，导致COPD炎症程度增加，也可使机体处于高凝状态，影响预后。肖显俊等[8]报道，随着吸烟支数的增加，患者肺功能的损害逐渐加重，表明吸烟对呼吸道的损害作用有累积性。一项JACC研究对日本无COPD病史、无哮喘史、无其他慢性肺部疾病史或心血管疾病的近10万人群进行了至少18年的随访发现，戒烟10年或10年以上的男性COPD患者的病死率和不吸烟男性相近[9]。戒烟是临床干预的基础，能改善COPD患者症状、肺功能、气道炎症及气道高反应性，不但降低了COPD急性加重入院率，显著改善FEV1，也能使COPD患者死亡风险率降低32%～84%[10]。因此，对于吸烟的COPD患者来说戒烟非常重要。

动机访谈是通过探索患者矛盾心理，并以患者为中心的指导和支持患者意愿改变的一个治疗性访谈，可增加患者的改变动机，并帮助其承诺改变的过程，核心为合作、唤醒和尊重患者的自主性。Mujika等[11]在常规简短教育治疗基础上，应用了4次独立动机会谈对护士进行戒烟行为干预，3个月后超过95%的护士已经戒烟，并认为动机访谈有可能是解决卫生专业人员吸烟的一个新颖方法。李晴等[12]将动机访谈和跨理论模型相结合对PCI术后患者技能型戒烟干预，患者均能很好地准备戒烟，并能很好了解戒烟重要性及具体技巧，减少了每日吸烟支数和增强了患者自我效能感。

吸烟是一种复杂、有药物作用的社会行为，多数吸烟者想戒烟但却无法抵抗烟瘾而复吸。老年COPD患者启动和维持吸烟行为的主要原因包括中国烟文化下浓厚的吸烟氛围、强烈的生理心理依赖和社交依赖、局限的戒烟知识和获取知识的途径3个方面[13]。一般来说，医务人员简单的“戒烟建议”对戒烟成功起到积极作用。本研究结果也显示，通过发放出院资料、电话随访等干预策略在一定程度上可提高患者戒烟依从性，但结合动机访谈的干预方法，每2周1次的电话随访、每月1次的家庭访视、每月2次的社区干预增加了护士和患者之间的相互信任，为建立良好的沟通途径和行为阶段分期奠定了关系基础，通过有效的动机访谈，护患双方共同制定针对性的、个性化的戒烟计划，在行为改变的5个阶段中干预者能够认知不同阶段的不同需要，综合考虑各因素并采取不同的行为转变策略，包括了意识唤醒、生动解脱、自我再评价、环境再评价、社会解放5个经验[4]，促使患者向行动阶段和保持阶段转换，以达到戒烟目的。值得注意的是5个阶段干预策略并不是按序进行的，而是将需求满足穿插各个阶段，以顺利促进戒烟行为的改变。另一方面，动机访谈打破了患者被动接受教育的模式，从通过其内心矛盾的探索让患者参与到治疗和干预过程中，发挥其主观能动性，从而找到更合适的问题解决途径以提高自我管理水平和自我效能感，特别是整个干预过程中，增加了家人或照护者的“同伴”干预，以及在参加社区活动时利用戒烟成功者的“榜样”作用，对患者行为改变的行为和维持阶段进一步巩固，随着时间的推移，实验组吸烟人数、自我评估测试、FTND得分均好于对照组。

行为改变是一个动态、复杂、连续和渐进的过程，年龄高，GOLD分级重，肺功能下降到一定程度的COPD患者尽管没有医师劝导也会被迫戒烟，自主戒烟患者CAT评分较高于被迫戒烟患者[14]。药物治疗和尼古丁替代疗法可以增加长期戒烟的成功率，改善健康状况和增加运动耐量，而对于戒烟意志较薄弱的COPD患者而言，当干预影响逐渐减小时，极有可能重新复吸。美国肺健康研究院研究了5 587例轻度COPD患者结果表明，戒烟成功的COPD患者5年复吸率为37%[15]。除了常规动机访谈外，应该根据COPD患者病情及心理制定针对性的戒烟干预，以科学、正确的态度对待疾病并加大戒烟干预力度和增加自我管理水平，药物和心理及行为辅导或相互结合对于提高戒戒成功率有可能成为一个可行途径，而团体干预也将可能是戒烟干预的有效途径之一。

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(4)：255-264

[2] 金哲，王广发.慢性阻塞性肺疾病全球倡议(2014更新版)解读[J].中国医学前沿杂志，2014,6(2)：94-97

[3] 方乐，张新卫.动机访谈的理论与实践[J].现代实用医学，2011,23(9)：1078-1080

[4] 尹博.健康行为改变的跨理论模型[J].中国心理卫生杂志，2007,21(3)：194-199

[5] 谭郁彬，张万鑫.外科诊断病理学[M].天津：天津科学技术出版社，2000：951

[6] Ogawa E，Ruan J，C0nnett JJ，et al.Transfoming growth factor-betal polymorphisms，airway responsiveness and lung function decIine in smokers[J].Respir Med，2007，101(5)：938-943

[7] 王红阳，张丽丽，刘飒，等.吸烟对慢性阻塞性肺疾病患者凝血功能及IL-6 和hs-CRP 水平的影响[J].中华疾病控制杂志，2013,17(10)：891-893

[8] 肖显俊，杜娟，旷婧.吸烟与戒烟男性慢性阻塞性肺疾病患者肺功能变化分析[J].中国医师进修杂志，2010,33(19)：33-35

[9] Li Y,Yamagishi K,Yatsuya H,et al.Smoking cessation and COPD mortality among Japanese men and women:the JACC study[J].Prev Med,2012,55(6):639-643

[10] Godtfredsen NS，Lam TH，Hansel TT，et al.COPD—related morbidity and mortality after smoking cessation：status of the evidence[J]． Eur Respir J，2008，32(4)：844-853

[11] Mujika A,Forbes A,Canga N，et al.Motivational interviewing as a smoking cessation strategy with nurses: An exploratory randomised controlled trial[J].Int J Nurs Stu，2014，51(8)：1074-1082

[12] 李晴，薛小玲，陈小芳，等.跨理论模型和动机性访谈对PCI病人戒烟的影响[J].护理研究，2012，6(9)：2530-2532

[13] 罗俏玲，陈沁，梁少英.老年COPD病人启动和维持吸烟行为的原因的质性研究[J].护理研究，2012,26(12)：3195-3197

[14] 张勃，张庆，王少飞，等.COPD患者主动与被动戒烟临床与肺功能特点分析[J].现代预防医学，2012,39(5)：1157-1159

[15] Tønnesen P.Smoking cessation and COPD[J].Eur Respir Rev，2013，22(127):37-43

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.042

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2014-04-30