中医药防治肾虚型慢性阻塞性肺疾病稳定期的研究进展

周东花，谢玉华，汤红梅，秦 英，张菊红

(上海市奉贤区中医医院，上海 201499)

综 述

中医药防治肾虚型慢性阻塞性肺疾病稳定期的研究进展

周东花，谢玉华，汤红梅，秦 英，张菊红

(上海市奉贤区中医医院，上海 201499)

慢性阻塞性肺疾病；肾虚型；中医药

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限，气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加，COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应[1]。COPD起病缓慢，病程长，后期常合并肺心病、气胸、肺炎、睡眠疾患等并发症，病死率较高，对全球人类健康具有严重影响[2]。对于COPD 稳定期患者的治疗，现代医学认为除包括戒烟、吸氧、呼吸功能锻炼、避免职业接触粉尘、健康教育等基础治疗方法外，应根据肺功能的情况分成不同的时期，采取阶梯性增加的治疗方法。但目前仍没有药物能够改变患者肺功能的下降速度[4]。与现代医学相比，中医药对于COPD稳定期的治疗具有一定优势[5]。中医强调个体化和整体化治疗，运用其独特的辨证论治特点，结合中医中药疗法的特有作用来治疗COPD 稳定期，疗效显著。在补肺、健脾、补肾、活血化瘀等诸多治法中,补肾法的运用较为广泛，笔者查阅了近十年的相关文献资料，以期为中医补肾法治疗COPD稳定期提供科学依据，现简要综述如下。

1 中医对COPD的认识及从肾论治的机制

1.1 中医对COPD的认识 中医学没有COPD的专门病名记载，COPD以反复发作的咳嗽、咳痰、气喘、肺气胀满为主要症状，迁延不愈，故现多被归入“肺胀”“喘证”“咳嗽”“痰饮”等范畴[6]。《灵枢》篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。”《素问·藏气时法论》云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出，尻阴股膝髀腨胻足皆痛。”《诸病源候论·咳逆短气候》曰：“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则肺胀,肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”这就明确咳喘的病位在肺，外邪犯肺或脏腑功能失调殃及肺，肺失宣降，肺气上逆，均能导致咳嗽气促；肺系疾病迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降，出现咳逆上气，痰多、胸闷、喘息、动则尤甚，甚则鼻煽气促，张口抬肩，危重者可见面色晦暗，唇甲发绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危候。

1.2 肾虚与稳定期COPD的病因病机 COPD 稳定期的病因病机较为复杂，病位在肺，总属本虚标实之证，目前主要认为与肺、脾、肾三脏虚损有关。《类证治裁》曰：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出入升降失常，斯喘作焉。”《医碥·气》曰:“气根于肾,亦归于肾,故曰肾纳气,其息深深。”《医贯·喘》云:“真元损耗，喘出于肾气之上奔……乃气不归元也。”叶天士在《临症指南医案·喘》中指出“在肺为实，在肾为虚”。吴银根[7]认为慢阻肺属正虚邪实，正虚以肺、脾、肾不足为本，其中虚喘责之肺、肾，肺主呼气，肾主纳气，肺虚喘而气弱，肾虚喘而气短，属肾不纳气之象。邵长荣[8]认为慢性阻塞性肺疾病发展到晚期，脏器损害严重，肺功能明显减退，临床一般多兼肾虚症状，如腰酸耳鸣、夜尿清长外，典型症状是喘促，甚至动则气促，为肾不纳气阶段，运用中医补肾药，可减轻症状，防止病情恶化。陈沁等[9]认为COPD病位在肺，多属本虚标实之患，肺脾肾虚是稳定期的主要证型。罗丽雯[10]认为虚是COPD发病的内因，五脏六腑虚损均可引发COPD，以肺脾肾三脏虚损为主。疾病早期以肺虚为主，病情进一步发展,伤及脾,以肺脾两虚为主,到疾病后期,“久病必虚”，“久病及肾”，肺脾肾三脏均有虚证表现。晁恩祥认为COPD 稳定期属于中医“虚喘”范畴，肺肾两虚为其主要病机[11]。

综上所述，肺主气，司呼吸，反复外感，迁延日久，肺气受损，宣降失司，故见咳逆上气；肺属金，肾属水，金水相生，肺肾同源，咳喘日久，肺阴受损，由实而虚，母不荫子。“金绝生化之源，则水为涸流之纪。”久之肺虚及肾，上损及下，阐明了COPD与肺肾的关系密切。

1.3 稳定期COPD的证候分型 有临床流行病学调查及文献研究发现表明，COPD稳定期为本虚标实，以虚证为主，肺肾亏虚是COPD稳定期的主要证候。吕佳苍等[12]通过对774例COPD患者常见的中医证候类型分析发现稳定期出现的主要证型依次为：肺肾气虚证、痰热壅肺证、脾肺气虚证、肺肾气虚+痰热壅肺证、肺肾亏虚证等。乐永红等[13]对403例COPD稳定期患者中医证型分布特点进行研究发现，中医证型出现频次依次为: 肺气虚证>血瘀证>肾气虚证>脾气虚>痰热证>痰浊证,认为COPD稳定期患者证属本虚标实，本虚多以肺肾亏虚为主。徐雯洁等[14]总结出COPD稳定期中医证候61个，稳定期出现频率较高的证候依次为:肺肾气虚、肺气虚、气阴虚、肺肾两虚、肺脾气虚等。许光兰等[15]检索1996—2007年中医药治疗COPD临床文献，进行统计学整合分析，虚证证型前6位分别为肺气虚、肺肾气虚、肾气虚、脾阳虚、气阴两虚、肺阴虚。

2 补肾法在COPD稳定期的临床运用

COPD稳定期中医中药的治疗，能增强患者体质，减少急性发作次数，改善和提高生活质量。自古历代医家治疗咳喘亦有“实喘治肺、虚喘治肾”之说，而治肾的根本在于补肾摄纳。临床常用补肾法包含补益肺肾、温补脾肾、温补肾阳、补肾益肺健脾等几个方面。

2.1 补益肺肾 倪伟等[16]将68例稳定期COPD肾不纳气证的患者随机单盲分成治疗组和对照组，每组34例，治疗组采用补肾纳气方(补骨脂30 g，淫羊藿30 g，覆盆子12 g，五味子9 g)及常规西药治疗，对照组采用山楂冲剂及常规西药治疗。结果表明补肾纳气方可以改善COPD 患者症状，降低半年内急性发作次数及最长持续时间，改善患者的生活质量；治疗组中医证候疗效总有效率显著高于对照组(P<0.05)。麦海萍[17]将COPD稳定期患者分为2组，对照组40例用抗感染、化痰、解痉等常规治疗,治疗组40例用补肺纳肾中药治疗(补肺汤合人参蛤蚧散加减：党参20 g、黄芪20 g、熟地20 g、五味子15 g、紫菀15 g、桑白皮15 g、蛤蚧1对等)，治疗周期2个月。结果治疗组肺功能较对照组明显改善(P<0.05)，治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.01)，生活质量评分明显提高(P<0.05)，认为补肺纳肾法治疗COPD稳定期可改善肺功能，减轻临床症状，提高生活质量。史苗颜等[18]将130例COPD稳定期肾阴虚患者随机分为治疗组100例和对照组30例,分别服用补肾益肺胶囊(干地黄、山萸肉、五味子、淫羊藿、菟丝子、女贞子、怀牛膝、蛤蚧)和核酪口服液，疗程2个月。结果治疗组临床症状的总有效率显著高于对照组。治疗组对咳嗽、咳痰、气喘具有明显的改善作用；可明显提高患者的生命质量评分，其中对于躯体感觉、生理功能尤为明显。

2.2 温补脾肾 刘德频等[19]将COPD稳定期患者62例随机分为治疗组32例与对照组30例，2组均予西医常规治疗，治疗组加服补肾健脾化瘀中药平喘5号(熟附子、紫河车、蛤蚧、穿山龙、桑椹、丹参、赤芍、地龙、黄芪、陈皮、五味子)。结果治疗组对缓解症状、改善肺功能的效果明显优于对照组，治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.01)。梁爱武等[20]将79例患者随机分为治疗组39例和对照组40例。对照组吸入舒利迭每日2次。治疗组在对照组基础上予润肺健脾补肾方口服(沙参、麦冬、地骨皮、桑白皮、西洋参、茯苓、巴戟天、广地龙各15 g，白术、川芎各10 g，牡蛎30 g，紫苏子、全蝎各5 g，紫河车10 g)。2组疗程均为3个月。结果2组治疗后喘息比较差异无统计学意义，2组中医证候总积分比较差异有统计学意义；治疗后2组6 min步行距离均较治疗前明显改善，组间比较差异有统计学意义。认为润肺健脾补肾方治疗COPD稳定期疗效显著，临床应用安全。

2.3 温补肾阳 仲过生等[21]将80例肾阳虚型COPD患者随机分成治疗组和对照组各40例，治疗组在西药常规治疗基础上加服强力斑龙胶囊(鹿茸、红参、蛤蚧、海马、菟丝子等组成)20 d，对照组仅西药常规治疗。结果治疗组治疗后FEV1、FEV1/FVC,p(O2),p(CO2)、性激素水平(T、E2)、相关性细胞因子(IL-2、TNF-α)的改善程度均显著优于对照组(P<0.05)。强力斑龙胶囊能调节患者性激素水平、抑制炎性细胞活性、改善患者肺功能指数,达到“补肾纳气”功效。

2.4 补肾益肺健脾 张铭熙[22]将46例COPD稳定期患者随机分为2组：对照组22例不予药物治疗,治疗组24例以健脾益肺补肾方(黄芪30 g、党参20 g、白术15 g、茯苓15 g、麦冬15 g、沙参15 g、补骨脂10 g、菟丝子15 g、女贞子15 g、蛤蚧1对、杏仁10 g、瓜蒌15 g、贝母10 g、丹参15 g、川芎15 g)治疗,3个月为1个疗程,共治疗2个疗程。结果治疗组总有效率为83.3%,对照组为8%；治疗组肺功能及生活质量较对照组改善更明显，半年内急性发作频率治疗组明显低于对照组(P<0.01)。表明健脾益肺补肾法治疗COPD稳定期可减轻呼吸道症状，改善肺功能，减少急性发作次数，提高患者生存质量。郝素英等[23]将60例患者随机分为治疗组和对照组各30例,2组均予西医常规治疗,治疗组加服健脾补肾益肺方(太子参、生黄芪、茯苓、生地、熟地、补骨脂、山萸肉、黄精、山药、陈皮、半夏、浙贝、桑白皮、炙麻黄、炙杷叶、炙百部、白果、地龙、苏子、杏仁、紫河车组成)。结果治疗3个月后,2组疗效比较差异有统计学意义；治疗组中医证候总分低于对照组；治疗组FEV1%预计值、FEV1/FVC增加程度明显优于对照组；治疗组可减少稳定期患者急性加重次数和上呼吸道感染次数，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。表明中药健脾补肾益肺方可以明显改善稳定期患者临床症状，提高患者的肺功能,可减少其急性加重次数及外感次数。

3 补肾法治疗稳定期COPD的作用机制研究

《医宗必读》云：“肾为先天之本”，指出肾的功能是决定人体先天禀赋强弱、生长发育迟速、脏腑功能盛衰的根本，对于疾病的治疗具有重要的指导意义，受到历代医家的重视。肾与人体免疫功能的关系是近代研究肾的一个重要方面。现代医学研究显示肾虚证与下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能低下或紊乱，白细胞介素、肿瘤坏死因子、T细胞亚群改变等细胞免疫功能失调有关，补肾中药可以多环节、多途径、多层次的综合协调作用，增强机体的免疫功能。

3.1 动物实验研究 赵培森等[24]采用改良烟熏加气管滴加脂多糖方法复制肺肾气虚型COPD模型,治疗组给予补肾纳气胶囊(熟地黄、山药、山茱萸、人参、桂枝、黄芪、蛤蚧、五味子、茯苓、泽泻、牡丹皮、甘草)灌胃，模型组给予生理盐水灌胃，空白对照组不做任何干预。结果治疗组一般情况、肺组织形态学改变、超微结构较模型组均明显改善；治疗组p(CO2)、IL- 4、IL- 8、TNF-α水平降低，p(O2)、IFN-γ水平及IFN-γ/IL- 4比值升高，与模型组比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，补肾纳气胶囊能显著改善COPD大鼠气道结构，纠正Th1/ Th2比值的失衡,抑制炎性反应,具有解热、抗炎、平喘、镇咳和抗过敏作用。李建生等[25]采用香烟熏吸联合细菌感染法制备COPD稳定期大鼠模型(对照组除外)，将大鼠随机分为对照组、模型组、补肺健脾组、补肺益肾组、益气滋肾组和氨茶碱组。于第9周分别以补肺健脾方、补肺益肾方、益气滋肾方和氨茶碱灌胃至第20周。结果中药组能降低外周血白细胞计数和中性粒细胞比率，以及血清、支气管肺泡灌洗液(BALF)和肺组织中白细胞介素1β(IL-1β)、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、可溶性TNF受体Ⅱ(sTNFR2)的水平。补肺健脾、补肺益肾和益气滋肾中药可显著降低 COPD稳定期大鼠全身和肺脏局部的炎症反应,且具有良好的远期效应。

3.2 临床实验研究 张贻雯等[26]将88例COPD患者随机分成益气补肾汤组(34例)、玉屏风散对照组(20例)和常规用药对照组(34例),发现COPD 稳定期患者服用益气补肾汤(黄芪、党参、熟地、补骨脂、麦冬、五味子、防风、白术、川芎组成)后,血清可溶性白细胞介素2受体(sIL-2R)、IL-8显著降低(P<0.01),且效果较玉屏风散对照组更明显(P<0.01),提示益气补肾汤能提高COPD 稳定期患者的细胞免疫功能,可用于COPD稳定期患者的治疗。刘刚等[27]以补肺益肾汤(党参、黄芪、防风、白术、补骨脂、川芎、熟地黄、麦门冬、五味子、浙贝母)治疗COPD 稳定期34例，结果表明补肺益肾汤能显著降低血清免疫抑制因子sIL-2R及炎症因子IL-8的水平(P<0.01)，提示补肺益肾汤可提高免疫功能，减少呼吸道感染。

3.3 肾虚证的免疫及定位研究 范国荣等[28]应用单克隆抗体OKT系列检测57例老年人肾虚证周围血T淋巴细胞亚群,结果显示T3、T4较正常对照组显著降低，T8显著升高，T4/T8显著下降，且肾阳虚较肾阴虚明显(P<0.01)。肾阳虚组T4/T8与IgA呈高度正相关(r=0.64,P<0.01),与C3及CIC分别呈高度负相关(r=-0.87,P<0.001；r=-0.665,P<0.001)。推测肾虚证老年人T细胞亚群改变致细胞免疫功能失调,可能是衰老的肾虚本质之一。陈小峰等[29]研究结果表明肾虚患者组外周血的IL-2水平低于正常对照组(P<0.01)；sIL-2R 水平与正常对照组比较差异无统计学意义；IL-6水平高于正常对照组(P<0.01),说明外周血IL-2水平降低和IL-6水平升高是肾虚的免疫病理基础之一,肾虚患者的免疫功能低下。肾虚证在中医证候实质的探索中已处于领先水平。沈自尹等[30-32]研究表明，肾阳虚证患者有下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能低下或紊乱，还存在其他不同环节、不同程度的细胞、体液免疫失衡。补肾法具有类似激素样作用，可通过兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)，从整体水平增加内源性抗炎物质-糖皮质激素分泌，且可保护肾上腺免受外源性激素抑制而免于萎缩，从而可以全面保护HPA轴的功能，帮助撤减激素，从而对COPD的治疗发挥干预作用，调整机体免疫功能为主,改善患者的气流阻塞与炎症反应,减少急性发作频率,有效延长稳定期，使机体有更长时间调整修复防御功能。

4 小结与展望

COPD患者普遍存在免疫力下降、抗病能力低下，易受季节变化及寒冷刺激诱发感冒及急性发作，故COPD稳定期的治疗日益受到人们的重视。综上可知，基于补肾法治疗COPD稳定期的实验研究、理论探讨、临床实验等诸多方面取得了大量成果和进展，大量补肾中药治疗COPD的研究已被证明具有肯定的疗效。补肾法在COPD稳定期的运用，体现了中医“治未病”的理念，为临床治疗提供了一条确实有效的途径，值得推广。然而由于临床经验及个人体悟不同，辨证施治和遣方用药上，众多医家看法不尽相同，药材及用药剂量也有差别。在中医研究中，也存在样本量少，课题设计不够规范，研究散在，缺乏系统性，其准确性、有效性及可重复性仍需进一步验证。因此在以后的研究过程中应注意在科研设计、总结评价等方面予以加强，以提供更有力的证据。

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2014-05-30