腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术治疗腹股沟疝疗效观察

刘 剑

(北京市朝阳区双桥医院，北京 100121)

腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术治疗腹股沟疝疗效观察

刘 剑

(北京市朝阳区双桥医院，北京 100121)

[摘要]目的 探讨腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术治疗腹股沟疝的临床价值。方法 按手术方式不同将139例行疝修补手术患者分为2组：腹腔镜组61例行经腹腔腹膜前补片植入术治疗，开放组78例行无张力疝修补术。比较2组手术效果及并发症发生情况。结果 所有手术均获成功，腹腔镜组无中转开放手术者。腹腔镜组手术时间长于开放组(P<0.05)，住院时间短于开放组(P<0.05)，术后1d疼痛评分明显低于开放组(P<0.05)。2组术后1周内并发症发生率比较差异无统计学意义，术后暂时性感觉异常率腹腔镜组明显低于开放组(P<0.05)。2组术后均无复发，慢性疼痛发生率腹腔镜组明显低于开放组(P<0.05)。结论 腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术解剖清晰，手术安全，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低、切口美观等诸多优点，是治疗腹股沟疝的有效方法。

腹股沟疝;腹腔镜;疝修补术

腹股沟疝是外科的常见病，占各种类型腹外疝的90%～95%，目前无张力疝修补术是治疗该病的主要术式[1]，但临床应用发现该术式术后患者恢复时间长，并发症发生率及术后复发率高。近年来随着腹腔镜技术的广泛应用和腔内技术的不断提高，经腹腔镜疝修补手术越来越多地被临床采用，其具有微创、切口小、美观、疼痛轻、恢复快、复发率低的优势[2]，但是其对手术技术要求高，故其能否成为腹股沟疝修补手术的金标准，还需要深入和广泛地研究。笔者分析比较了腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术与无张力疝修补术治疗腹股沟疝患者的疗效，旨在探讨腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术在腹股沟疝中的应用价值。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2008年6月—2014年1月在本院行手术治疗的腹股沟疝患者139例，年龄18～80岁，均无腹腔手术史。排除绞窄性疝者，心肺功能差者，不能耐受全身麻醉者，凝血机制障碍者。根据治疗方法不同将患者分为2组：腹腔镜组61例(69侧)，男52例，女9例；年龄38～75岁，平均58.3岁；单侧疝53例(斜疝43例，直疝7例，复发疝3例)，双侧疝8例；疝分型：Ⅰ型6侧，Ⅱ型36侧，Ⅲ型22侧，Ⅳ型5侧；合并高血压18 例，冠心病3例，糖尿病4例，慢性支气管炎5例。开放组78例(91侧)，男68例，女10例；年龄41～80岁，平均62.1岁；单侧疝65例(斜疝54例，腹股沟直疝10例，复发疝1例)，双侧疝13例(隐匿疝4例)；疝分型：Ⅰ型11侧，Ⅱ型44侧，Ⅲ型27侧，Ⅳ型9侧；合并高血压15 例，冠心病5 例，糖尿病6例，慢性支气管炎4 例。2组性别、年龄、疝分型、伴发病情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组 采用气管插管全麻，术前留置尿管，患者取仰卧、头低足高位，术区常规消毒铺巾，脐下缘做1.0cm弧形切口，置入10mmTrocar作为进镜孔，建立CO2气腹，气压为12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入腹腔镜，取两侧腹壁平脐处腹直肌外缘分别置入直径5mm、5mmTrocar，为操作孔。进入腹腔后探查疝的类型，对侧是否存在隐匿疝，紧靠疝环边缘弧形切开脐内侧韧带至髂前上棘处腹膜，游离下缘腹膜瓣，分离疝囊，将疝囊内容物回纳，对于较大的、病程较长的斜疝疝囊，可以横断疝囊壁，远端旷置。分离、解剖输精管和精索/子宫圆韧带、腹壁下血管、Cooper韧带、髂血管等，定位危险三角、疼痛三角，操作中保护精索血管及输精管/子宫圆韧带和膀胱。将15cm×10cm聚丙烯补片送入腹腔，将补片覆盖在缺损区，由于男性患者的精索可充分游离至其“腹壁化”，可将补片直接覆盖在精索上，而女性患者的子宫圆韧带与腹膜粘连而无法“腹壁化”，将补片剪一开口绕过子宫圆韧带再缝合补片-内环口成型。将补片固定于耻骨结节、Cooper韧带、腹直肌外缘、髂耻束。最后用可吸收缝线连续缝合关闭腹膜，缝合各个切口。术后患侧腹股沟区小沙袋压迫止血6h。

1.2.2 开放组 行开放式无张力疝修补术治疗。采用硬膜外麻醉及局部浸润麻醉，患者取仰卧位，行腹股沟韧带上方2cm与之平行的斜切口，采用经典的Lichtenstein方法。手术分离疝囊，如果疝囊较大，将内容物还纳后，横断疝囊，近段缝合封闭后自内环口放置腹腔，游离精索或子宫圆韧带，将6cm×11cmBard聚丙烯网状补片覆盖于精索后、腹横筋膜前，补片与腹内斜肌、联合肌腱、耻骨结节骨膜和腹股沟韧带等缝合固定，剪开近疝环处补片，包绕精索，精索通过补片的间隙不能过紧。

1.2.3 术后处理 术后24h内给予头孢替唑[石药集团中诺药业(石家庄)有限公司]0.5g2次/d静滴。

1.3 观察指标 比较2组手术时间、术后住院时间、术后1d疼痛评分(VAS为视觉模拟评分法)及并发症发生率，并对患者随访3个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料进行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1手术治疗效果 手术均顺利，腹腔镜组无中转手术者。腹腔镜组手术时间长于开放组(P<0.05)，住院时间短于开放组(P<0.05)，并且术后1d疼痛评分低于开放组(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术指标比较

2.2 术后随访及并发症情况的比较 2组术后1周内术区血肿形成、尿潴留发生率比较差异均无统计学意义，术后暂时性感觉异常率腹腔镜组明显低于开放组(P<0.05)，见表2。术后患者均随访5～36个月，中位时间21个月，2组术后均无复发，但是腹腔镜组出现慢性疼痛1例，开放组出现慢性疼痛5例，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组术后1周内并发症比较 例

3 讨 论

腹股沟疝是一种常见病和多发病，传统的开放手术为用腹壁自身的肌肉、腱膜修补缺损，加强腹股沟区域张力达到治疗目的，常用术式为Ferguson法、Bassini法、Halsted法、Mcvay法[1]，但是容易出现张力性疼痛，而且复发率高，主要原因是疝缝合修补术后高张力导致修补失败。无张力疝修补术的出现弥补了上述缺点，具有操作简单、术后疼痛轻、并发症少、复发率低等优点。

随着腔内技术的不断发展和进步，腹股沟疝修补术可以通过腔镜手术完成，能够达到成人腹股沟疝修补手术的金标准“无张力”原则，腹腔镜腹股沟疝修补术针对腹股沟疝的发生机制，利用补片覆盖薄弱的肌耻骨孔区域，并发症发生率低。2009年，欧洲疝学会建议以腹腔镜疝修补术作为腹股沟疝治疗的最佳方式[3]。腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术由Diont在1992年首先报道，此方法是在腹腔内操作，打开腹膜进入腹膜前间隙进行解剖，将补片与Cooper韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，最后关闭腹膜，这种方法符合压力学原理，因为补片放置肌耻骨孔内侧，加强薄弱的腹横筋膜，可长期有效的保护肌耻骨孔[4]。同年，McKemant报道了完全在腹膜外途径进行手术(TEP)，手术原则与腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术相同，但是TEP不进入腹腔而直接进入腹膜前间隙，手术空间小，对操作技术要求高，解剖标志不清楚，容易损伤血管及周围器官，术后并发症发生率高，且不适于难复性疝、复发疝、滑疝及下腹部有手术瘢痕者[5]。腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术经腹腔进入腹膜前间隙，手术操作空间较大，容易辨认解剖结构，因其不通过腹股沟区域，降低精索或子宫圆韧带损伤的概率；对成人隐性疝也能清楚发现，可以同时修复双侧腹股沟疝[6-7]。此外，腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术采用经腹腔腹膜前间隙，可以适用于前入路瘢痕组织形成和解剖结构改变的复发疝，基本不受初次手术后粘连的影响，降低了手术难度。

本研究结果显示，TAPP手术效果满意，其安全性和有效性与开放手术相似，术后出现局部血肿、尿潴留经对症处理后均好转。但是TAPP术后恢复快，住院时间明显短于开放手术，术后VAS评分明显低于开放手术，与文献[8]报道结果相符。可能的原因是腹腔镜切口小、视野清楚，减少了局部神经损伤。

TAPP术中应仔细分离，辨认解剖标志[9]，可以有效避免并发症的发生。避免髂血管损伤，在男性患者，输精管和精索血管在内环口交叉点为顶点、输精管和精索血管为两边的三角区被称为危险三角，内有髂外动静脉和股神经通过，在女性患者，子宫圆韧带在进入内环口的外侧即有髂血管通过，固定补片时应避开此区域，降低髂血管损伤引起大出血的风险。此外，在股外侧皮神经和生殖股神经走行区避免盲目钉夹、过多分离、电凝。在男性患者精索血管外侧，髂耻束下方的三角区被称为疼痛三角，有股外侧皮神经和生殖股神经通过，在女性患者髂外动脉外侧和髂耻束下方区域也应避免不当操作。若引起暂时性感觉神经异常，一般在3d～2周消失，严重者术后出现腹股沟感觉迟钝、麻木、疼痛等不适，甚至发生神经瘤。本研究术后随访发现，暂时性感觉异常率腹腔镜组明显低于开放组，与文献[10]报道相似。长期随访发现，腹腔镜组的慢性疼痛发生率也明显低于开放组，值得注意的是术中应充分分离腹膜前间隙，使输精管和精索血管彻底腹壁化，充分显露 “耻骨肌孔”，为补片放置的更平整创造条件，不但可减少疝的复发，也可以减少由于补片卷曲或折叠而造成术后的不适感[11]，而女性患者的子宫圆韧带与腹膜粘连而无法“腹壁化”，将补片内环口成型(将补片剪一开口绕过子宫圆韧带再缝合)，为补片放置的更平整创造条件减少术后疼痛和疝复发。TAPP术中应警惕脏器损伤:包括输精管/子宫圆韧带、膀胱、肠管，术中要准确识别输精管及血管/子宫圆韧带的外形及位置，损伤后可能引起睾丸萎缩/子宫下垂；剪开腹膜勿超过脐内侧韧带，避免损伤膀胱，而且术中排空膀胱也利于手术的操作和减少膀胱损伤的概率；养成标准的操作习惯，要始终保证能量器械的传导部位在视野当中，防止传导性损伤肠管[12]。

综上所述，腹腔镜经腹腔腹膜前补片植入术采用经腹腔进入腹膜前间隙，解剖清晰，手术空间开阔，并且遵循了疝修补无张力原则，对双侧疝、复发疝易修补，手术安全，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低、切口美容效果好等诸多优点，是治疗腹股沟疝的有效方法。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.024

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