右美托咪定复合全身麻醉对老年患者术后早期认知功能的影响

康爱民，齐佳杉，任普圣，石祖安

(川北医学院附属第二临床医学院/四川省南充市中心医院，四川 南充 637000)

右美托咪定复合全身麻醉对老年患者术后早期认知功能的影响

康爱民，齐佳杉，任普圣，石祖安

(川北医学院附属第二临床医学院/四川省南充市中心医院，四川 南充 637000)

目的 评价右美托咪定复合全身麻醉对老年患者术后早期(7d内)认知功能的影响。方法 择期全麻手术患者120例，性别不限，ASAⅡ或Ⅲ级，年龄65～85岁，体质量55～80kg。采用随机数字表法将患者分为2组各60例，B组麻醉诱导前15min经静脉输注右美托咪定负荷剂量0.6μg/kg，随后以0.2μg/(kg·h)的速率持续静脉输注，手术结束前30min停止；A组给予同等剂量的生理盐水。麻醉诱导：负荷剂量输注完毕5min后，2组均分别静脉注射舒芬太尼0.2～0.4μg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg和顺阿曲库铵0.15mg/kg，气管插管后行机械通气。麻醉维持：吸入七氟醚(呼气末靶浓度1%～3%)，间断静脉注射舒芬太尼15～25μg，间断静脉注射顺阿曲库铵0.06～0.1mg/kg，维持血流动力学稳定。记录依托咪酯、舒芬太尼和七氟烷用量，苏醒期躁动及术后24h内谵妄发生情况，并分别于术前1d及术后1～7d对患者进行认知功能测验。结果B组术后7d内认知功能障碍发生率显著低于A组(P<0.05)，B组麻醉术后1，7d躁动及谵妄发生率低于A组(P<0.05)。结论 右美托咪定可减少老年患者术后早期认知功能障碍的发生。

右美托咪定；老年患者；认知功能障碍；全身麻醉；术后并发症

术后认知功能障碍(postoperationcognitivedysfunction，POCD)是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症，见于接受大手术、急诊手术后的老年患者，临床表现为精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损，这种认知功能、独立能力及技巧的变化[1]。因手术类型和全麻持续时间的不同，术后认知功能损害程度不一，尽管近年来在麻醉技术、监护仪器、手术操作方面有了很大进步，大大提高了手术的安全性，但POCD的发生仍不少见，严重影响患者生活质量。其发生机制目前尚不清楚,早期诊断和干预以及后期治疗等方面都还不是很成熟。有研究认为，POCD的发生与高龄、麻醉和手术方式、麻醉时间、术后疼痛刺激以及术后呼吸道并发症等因素有关[2-4]。七氟醚复合舒芬太尼麻醉是目前老年患者常用的麻醉方法，但可增加老年患者POCD的发生。本研究拟评价右美托咪定复合七氟醚/舒芬太尼麻醉对老年患者术后认知功能的影响，旨在为临床应用提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者及其法定监护人签署知情同意书。选择拟行择期全身麻醉患者120例(包括开胸、开腹、脊柱和关节手术)，性别不限，年龄65～85岁，体质量55～80kg，ASAⅡ或Ⅲ级。均无心脏传导及节律异常，无精神病病史及服用安眠药物史，无谵妄及老年痴呆症。采用随机数字表法将患者分为A组和B组，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组一般情况比较

1.2 方法 所有患者常规术前禁食禁饮，不用术前药，入室常规监测BP、ECG、HR和Sp(O2)。局麻下行右颈内静脉穿刺术，成功后置入双腔中心静脉导管，监测CVP，经右侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压(IBP)。采用TCI型静脉输注泵(WZ-50CZ型,浙江浙大医学仪器有限公司)输注右美托咪定，B组于诱导前15min静脉注射负荷剂量的右美托咪定(江苏恒瑞医药有限公司生产，批号：09021834)，负荷量为0.6μg/kg，随后以0.2μg/(kg·h)速率静脉持续输注；A组给予等容量的生理盐水，负荷剂量输注完毕5min后2组均静注舒芬太尼0.2～0.4μg/kg,依托咪酯0.1～0.3mg/kg和顺阿曲库铵0.15mg/kg麻醉诱导，气管插管后行机械通气。通气参数：VT5～10mL/kg，RR10～13次/min，I∶E=1∶2，Fi(O2)100%，氧流量1.5～2L/min，维持pET(CO2)30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉维持：吸入七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，批号:H20070172)呼气末靶浓度1%～3%，间断静脉推注舒芬太尼(湖北宜昌人福药业股份有限公司，批号2120501)10μg，顺阿曲库铵3～4mg间断40min左右推注。维持血流动力学稳定和适当的肌松。术中收缩压<80mmHg或者MAP降低幅度超过基础值的30%时，静脉注射麻黄碱5～10mg或去氧肾上腺素50～100μg，当MAP升高幅度高于基础值30%时静脉注射乌拉地尔20～30mg；HR<45次/min时，静注阿托品0.2～0.3mg；术中静脉输注乳酸林格氏液和6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液10～20mL/(kg·h)，二者容量比为1∶1，维持CVP4～10cmH20(1cmH20=0.098kPa)，手术结束前30min停止输注右美托咪定，缝皮时停止吸入七氟醚。

1.3 观察指标 术毕送术后监护病房进行观察，记录手术时间、输液量、出血量；记录依托咪酯、舒芬太尼和七氟醚的用量、麻醉恢复时间、苏醒期间躁动及术后24h内谵妄的发生情况。于术后1d及术后7d分别对患者的认知功能测验，包括韦氏成人记忆量表中的累加(注意力)、视觉再生(视觉记忆)、联想学习(语言记忆)、数字广度(分顺向和逆向两部分，注意力集中程度)测验，韦氏成人智力量表(修订)中的数学符号测验(精神运动速度)、联想测验(分利于和非利于两部分，精神运动速度)上述试验中至少两项，每项测试值低于基础值的20%以上即判定患者发生POCD[5-6]。

2 结 果

2.1 药物用量及手术时间麻醉恢复时间比较 与A组比较，B组依托咪酯、舒芬太尼和七氟醚的用量明显减少(P<0.05)。2组手术时间与麻醉恢复时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组麻醉药用量、手术时间、麻醉恢复时间比较

注：①与A组比较，P<0.05。

2.2 2组术后躁动及谵妄发生情况比较 与A组比较，B组术后躁动发生率及谵妄发生率显著降低(P>0.05)。见表3。

2.3 2组术后POCD发生情况比较 与A组比较，B组术后1d和7d的POCD发生率均明显降低(P<0.05)。见表4。

3 讨 论

表3 2组术后躁动及谵妄发生情况比较 例(%)

注：①与A组比较,P<0.05。

表4 2组术后1 d和7 d POCD发生情况比较 例(%)

注：①与A组比较，P<0.05。

POCD是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症，POCD使患者康复延迟，住院时间延长，甚至发展为永久性的认知功能障碍，丧失独立生活的能力，影响患者术后生活质量，也使人们对全麻产生恐惧心理。

POCD与术后疼痛、恢复期躁动，谵妄等诸多因素有关。由于恢复期镇痛镇静药物浓度减低，手术伤害性刺激反应逐渐增大，患者屏气、人机对抗等影响氧供与氧耗的平衡；或术后早期意识尚未完全恢复，容易发生气体交换不佳引发的脑组织暂时缺氧[7]；恢复期患者已有意识恢复的患者，由于尚存在药物的残余作用，可能致使大脑皮质与觉醒激活系统功能不能完全同步恢复，影响患者对周围事物的反应，从而导致异常行为，包括躁动、谵妄等[8],进一步发展成POCD。

由于一些老年性病变如高血压、腔梗对大脑神经元的长期慢性损伤，使脑功能处于一种失常的边缘。高血压患者交感神经系统过度兴奋，内源性儿茶酚胺分泌增加，外周血管阻力增加，心脏做功增加，器官灌注异常，致围手术期术血流动力学易于波动。术中血压的波动及术后恢复期氧供和酸碱的短暂变化，都可以造成大脑不可逆的损害，从而导致POCD。

右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂，可通过激动突触前膜α2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传递；通过激动突触后膜α2肾上腺素能受体，抑制交感神经活性，从而引起血压和心率下降，产生镇静和缓解焦虑的作用；其与脊髓内α2肾上腺素能受体结合产生镇痛作用[9-10]。其亦能麻醉药物的用量，维持术中血流动力学的稳定，降低心肌局部缺血的发生[11]。右美托咪定可缓解高血压患者气管插管期间的血流动力学的剧烈波动，减少血管活性药物的使用，抑制高血压患者全麻恢复期气管拔管反应，但不延长患者的麻醉恢复中的拔管时间。

本研究表明，麻醉诱导及维持使用的右美托咪定是有镇静催眠作用，可以改善患者术后睡眠质量，右美托咪定复合麻醉可减少躁动产生，抑制谵妄的发生，可有效地降低老年患者术后POCD的发生。故右美托咪定复合麻醉治疗老年患者术后POCD值得推广应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.23.031

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1008-8849(2015)23-2590-03

2014-08-20