宫腔镜术后联合应用孕三烯酮或左炔诺孕酮宫内缓释系统预防子宫内膜息肉复发的效果

索青霞，杨 欣，杨 铮

(河北省保定市妇幼保健院，河北 保定 071000)

宫腔镜术后联合应用孕三烯酮或左炔诺孕酮宫内缓释系统预防子宫内膜息肉复发的效果

索青霞，杨 欣，杨 铮

(河北省保定市妇幼保健院，河北 保定 071000)

目的 探讨左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)、孕三烯酮预防宫腔镜下子宫内膜息肉钳夹或电切除术(TCRP)之后息肉复发效果及对月经的影响。方法 128例子宫内膜息肉患者均接受TCRP治疗，术后分为3组，LNG-IUS组45例术后放置LNG-IUS,孕三烯酮组40例术后口服孕三烯酮3个月(监测肝功能)，对照组43例术后不给任何治疗。随访12个月，观察子宫内膜息肉复发以及月经量的变化情况。结果 术后3个月、6个月及12个月比较，LNG-IUS组月经量少于孕三烯酮组及对照组，复发率低，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论TCRP术后放置LNG-IUS较孕三烯酮更能有效预防子宫内膜息肉复发同时减少月经量。

子宫内膜息肉；宫腔镜；孕三烯酮；左炔诺孕酮宫内缓释系统

子宫内膜息肉(endometrialpolyps,EMP)是较为常见的子宫内膜病变[1]，其发病率约为25%[2]，最近几年有增加的趋势。其病理改变是由于子宫内膜基底层局限性的增生，内膜腺体、间质组织增生成蒂向宫腔突出。患者多有阴道不规则出血，经量增多，甚至不孕症[3]。其病因及发病机制尚不清楚，多与激素刺激及内膜未及时剥脱有关。宫腔镜的出现解决了子宫内膜息肉治疗的瓶颈问题，已经成为主要治疗方法。然而在临床中发现，宫腔镜下子宫内膜息肉钳夹或电切术(transcervicalresectionofendometrialpolyps,TCRP)后仍有一定的复发率，故我院随访128例TCRP治疗后口服孕三烯酮或放置左炔诺酮宫内缓释系统(LNG-IUS)患者，以分析子宫内膜息肉的复发情况及月经量的变化，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集我院2012年2月—2014年2月行TCRP及病理检查诊断为子宫内膜息肉，有完整随访记录的128例患者的临床资料。患者均参照《妇科内镜学》确诊，镜下见子宫内膜表面突出结节，由子宫内膜、腺体及间质组成，间质水肿，腺体个数多少不一，大小不一，呈圆锥形或卵圆形，常有血管，单发或多发，与内膜的颜色相同。患者年龄31～49(39.2±6)岁，均为经产妇，无再生育要求，有不规则阴道出血，伴或不伴有经量增多，排除其他原因导致的不规则阴道出血，无TCRP治疗禁忌证，肝功能正常。所有患者对其治疗均知情同意，并签字。将其分为3组：孕三烯酮组40例、LNG-IUS组45例、对照组43例，3组一般资料具备可比性。

1.2 方法 3组均先给予TCRP治疗，选月经干净3～7d，无阴道炎症时治疗。阴道出血多者，给予抗炎止血治疗后待出血减少时进行治疗。过程：采用德国Wolf宫腔镜，冷光源，检查镜外鞘直径为5mm、9mm,用5%葡萄糖液作为膨宫递质，膨宫压力14～15kPa，电切割功率60～100W。术前阴道擦洗2～3d。术前12h阴道后穹隆放置米索前列醇400μg软化宫颈。取膀胱截石位，置开放尿管后，常规冲洗外阴及阴道，暴露宫颈并对其消毒，行局部阻滞麻醉，成功后，依次扩张宫口至7.0～7.5cm。检查镜自宫颈口缓慢置入，观察子宫内膜变化，可疑部位行直视下活检。常规记录息肉的数目、大小。同时术后送病理检查，给予抗生素口服3d，预防感染治疗。术后禁止重体力劳动1个月，禁止盆浴及性生活3个月。孕三烯酮组：术后口服孕三烯酮，2.5mg/次，2次/周，共3个月(每月复查肝功能)；LNG-IUS组：术后第1次月经来潮的第5天给予宫内放置LNG-IUS；对照组：术后定期随访。

1.3 随访情况 所有病例随访3，6，12个月，每月随访了解阴道出血情况，行妇科检查，复查阴道彩超了解子宫内膜术后恢复情况。记录宫腔镜术后月经量的情况。少量：点滴出血或少有自身月经量的1/2；正常：同正常月经量；量多：多于正常月经量。

1.4 统计学方法 用SPSS13.0统计软件包对资料处理分析。使用多因素方差分析，两两比较各个因素之间的构成比。均使用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1手术情况 128例手术过程均顺利，均同时行全面性刮宫术，无并发症发生。

2.2 子宫内膜息肉复发情况及月经量比较 术后随访共复发10例，均无月经量增多表现。孕三烯酮组复发1例(2%)，术后12个月阴道彩超可见；LNG-IUS组1例(2%)，术后12个月可见；对照组8例(19%)，术后3～6个月出现2例，术后6～12个月出现6例。3组间复发率比较差异有统计学意义(P=0.006)，术后3,6,12个月孕三烯酮组和LNG-IUS组月经量少构成比明显高于对照组(P均<0.05)，见表1。

3 讨 论

表1 3组术后3，6，12个月月经情况比较 例

注：①与对照组比较，P<0.05。

EMP是不规则子宫出血及不孕症的较常见原因,发病率逐年提高。EMP的病因和复发机制尚不清楚，大部分学者认为与内分泌紊乱有关，最重要的是与过高的雌激素刺激有关[4]。子宫内膜息肉的大小、质地，位置等因素是造成盲刮后息肉残留以及复发率高的最主要原因。到目前为止尚未发现EMP是成为子宫内膜癌的高危因素，或癌前病变，可是有研究表明其有一定恶变的可能，尤其是围绝经期至绝经后妇女，可高达10%～15%[5]。在盲视下进行的传统治疗很难确保息肉完整切除，复发的概率较大。目前，宫腔镜已经成为EMP诊治的金标准[6]。相对于传统的盲刮直观，避免了漏诊及因反复刮宫导致的子宫内膜损伤，同时可减轻患者痛苦，也降低了患者的经济费用。TCRP是微创性妇科诊疗技术，可用于子宫腔内检查和治疗，可对所患病局部进行放大、定位、取材，于直视下同时放大后能够看清子宫内膜息肉根蒂部，并将其切除；同时能提高子宫内膜病变的检出率。可依据患者的年龄以及对生育的要求等情况进行操作，操作灵活。Garuti等[7]认为TCRP是治疗子宫内膜息肉的最佳选择，经产妇和未生育的女性的EMP切除率分别高达84.3%和67.4%。有研究表明，即使宫腔镜下将息肉自其根蒂部全部、完整的切除，仍有一定的远期复发率[8]。孔嫦瑛[9]研究发现TCRP治疗后42例患者，术后随访时间5～24个月，3例月经量无改善，4例无效，1例术后4个月复发，有效率为90.48%。本研究中单独宫腔镜治疗后息肉的复发率高达19%，支持上述研究结论：单独的宫腔镜治疗子宫内膜息肉复发率较宫腔镜后联合孕三烯酮(2%)或ING-IUS(2%)高，术后月经量减少程度远低于联合治疗，疗效欠佳。

孕三烯酮属于一种甾体类孕激素药物，是17a乙炔睾酮的衍生物。其作用原理为:对下丘脑-垂体促性腺激素释放激素合成和释放形成负反馈，同时对黄体生成素高峰同样形成负反馈，使垂体对促性腺激素释放激素的敏感性降低；呈现抗孕，抗雌和类雄激素的复合作用。已有研究表明子宫内膜息肉的发生与局部高雌激素状态有关[5]，孕三烯酮可能通过其抑制和拮抗作用，抑制子宫内膜息肉的复发。滑玮等[10]研究表明，与避孕药物相比，孕三烯酮对远期复发的预防效果较好，但必须监测肝功能的变化或同时给予保肝治疗。通过本研究表明TCRP后联合应用孕三烯酮能够降低术后息肉复发，分析原因可能为孕三烯酮能够有效下调下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈机制，降低卵巢的敏感性；同时与雌激素争夺受体，发挥其抗雌激素作用。但是服用孕三烯酮组仍存在复发的患者，分析其原因，可能是由于操作者的经验不足，息肉的基底部未被充分切除，残留的息肉根部在术后继续生长所致，此种情况大部分发生于术后6个月左右，因此第一步的宫腔镜治疗是至关重要的，故EMP复发很可能与内分泌紊乱等因素有一定关系。

LNG-IUS属于宫内节育器的一种，为“T”型，为缓释的激素释放系统，使用期限5年。此缓释系统主要的药物为左炔诺孕酮，分布于纵臂激素套管内和尾丝内，剂量为52mg，以每天20IU向宫腔内释放，使宫腔内局部药物浓度达血液循环浓度的约1000倍，使毛细血管血栓形成甚至出现局灶性间质坏死，故可以显著地抑制子宫内膜腺体和间质的过度增生[11]。有研究表明，LNG-IUS引起月经量减少的作用机制为：使内源性前列腺素I2及血栓素A2的产生降低，从而使痛经的症状得到缓解[12]。LNG-IUS因为是局部作用于宫腔，局部对抗雌激素作用，而不是通过对卵巢排卵功能的抑制，故对卵巢功能的影响较小，从而达到减少月经量甚至闭经的作用，因而不良反应少、可逆，取环后不影响将来的生育能力[13]。国内有学者研究后报道，LNG-IUS用于治疗功血的效果良好[14]；国外研究表明，伴有不典型子宫内膜增生的妇女使用LNG-IUS也有一定效果[15]。Lete等[16]研究表明，由于左炔孕酮对子宫内膜的局部作用，约有20%女性最初3～6个月出现阴道少量出血，1年后出现闭经，但无全身不良反应。吕映颖等[17]研究发现，放置LNG-IUS患者血清雌、孕激素水平无明显变化，进一步证明了LNG-IUS局部作用优势。本研究中，45例患者TCRP治疗后联合LNG-IUS治疗子宫内膜息肉，无全身不良反应。术后1年仅1例复发，复发率为2%，月经量减少明显，血红蛋白增加明显，治疗效果肯定。由于LNG-IUS在宫腔局部起作用，患者耐受性、依从性较好。仅有部分患者出现不规则阴道少量出血[18]，后逐渐好转，可能是因其机械性压迫或其型号与宫腔大小不合适，从而引起内膜和血管内皮损伤;也可能由于左炔孕酮对子宫内膜局部抑制作用较强，子宫壁充血、血管外膜受损引起出血。所以，在宫腔放置LNG-IUS患者有知情同意权，从而消除患者思想负担。所有LNG-IUS不但可以降低EMP复发，还可以避孕，解决了无生育要求者的避孕需求，故临床效果满意。

TCRP已经作为子宫内膜息肉诊断及治疗的“金标准”，大部分研究表明单纯的TCRP治疗在预防息肉复发上效果不尽如人意。故我院采用TCRP治疗后联合孕三烯酮或宫内放置LNG-IUS，结果表明可以明显降低复发率。在子宫内膜息肉复发率方面，与TCRP治疗后联合口服孕三烯酮相比，术后宫内放置LNG-IUS的复发率低，可有效减少月经量，且优势更多。术后宫内放置LNG-IUS从病因出发，针对子宫内膜息肉的临床症状进行治疗，效果满意，创伤小，恢复快，依从性好，避免了全身用药对肝功能的影响，值得临床推广。因此对于子宫内膜息肉患者，尤其无生育要求的妇女，推荐在TCRP治疗后宫内放置LNG-IUS，能有效预防复发，改善症状。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.027

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1008-8849(2015)14-1552-03

2014-08-30