高龄患者全膝关节置换术后护士管理的程序化镇痛与患者自控镇痛的对比研究

张莉薇，方平华，付纳新，孙 劲，詹玮玮，谢亚莉，李小梅

(三峡大学第三临床医学院/葛洲坝中心医院，湖北 宜昌 443002)

高龄患者全膝关节置换术后护士管理的程序化镇痛与患者自控镇痛的对比研究

张莉薇，方平华，付纳新，孙 劲，詹玮玮，谢亚莉，李小梅

(三峡大学第三临床医学院/葛洲坝中心医院，湖北 宜昌 443002)

目的 对护士管理的程序化镇痛和患者自控镇痛效果进行对比研究。方法 将40例ASAⅠ～Ⅲ级拟行全膝关节置换术患者随机分为2组，均于腰麻下完成手术，术毕患者连接电子镇痛泵，镇痛药液为舒芬太尼(0.625μg/mL)。P组行患者自控镇痛(PCA);S组患者由护士每2h给予单次镇痛药液，患者可以根据自己的疼痛情况调节护士的给药剂量。结果 2组患者的术后镇痛满意度评分和平均镇痛药总用量比较差异无统计学意义，而P组患者的平均追加镇痛药次数明显大于S组(P<0.05)，S组患者恶心呕吐的发生率明显高于P组(P<0.05)。结论 护士管理的程序化镇痛在取得与患者自控镇痛相近的患者满意度的前提下，减少了患者的追加给药次数，但有可能增加恶心呕吐的发生率。而护理人员的素质是决定护士管理的程序化镇痛效果的重要因素。

术后镇痛；程序镇痛；全膝关节置换术

术后的疼痛控制是影响膝关节置换术后患者肢体功能恢复和满意度的重要因素之一。不受控制的疼痛，可影响患者的肢体功能训练，延长恢复时间，甚至导致肺功能障碍[1]。临床上一直在寻找理想的术后镇痛方法。患者自控镇痛(patient-controlledanalgesia,PCA)使用方便，效果可靠，已经在临床上得到大量应用。但是，这种镇痛方式却并非适用于所有的患者，对于高龄骨科患者来说，往往由于患者认知功能不全或肢体活动受限而无法正确使用自控镇痛装置。此时，术后镇痛通常由护士在医生的指导下采用程序化镇痛的方式进行。本研究通过对高龄膝关节置换术后患者分别行护士管理的程序化镇痛和患者PCA，探讨接受2种镇痛方法患者的满意度、麻醉药用量和并发症发生情况，为临床应用提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择近年来在我院拟行单侧全膝关节置换术的患者40例，年龄60～80岁，ASAⅠ～Ⅲ级，具有一定阅读能力，能够使用视觉疼痛模拟评分(VAS)。排除肝肾功能不全或肺功能障碍者，长期使用阿片类药物或有眩晕病史者。将患者随机分为2组：P组20例，S组20例。S组有2例患者因为未能严格执行镇痛程序而退出试验。2组患者年龄、身高、体质量指数、性别构成、ASA分级和手术时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组一般情况和手术时间比较

1.2 镇痛方法 2组均于腰麻下完成手术，所用腰麻药物为10mg布比卡因与10%葡萄糖溶液配制而成的重比重溶液2mL。术毕均连接电子镇痛泵，镇痛药液为舒芬太尼0.625μg/mL。P组行患者PCA，设置背景流量为5mL/h，患者自控追加给药量为4mL/次，锁定时间为15min。S组患者由护士每2h给予单次镇痛药液10mL，患者可以根据自己的疼痛情况调节护士的给药剂量，如镇痛效果欠佳，则由护士追加镇痛药液4mL/次，同时将下次的单次镇痛药液量增加1mL/次，反之亦然。

1.3 监测指标 记录每位患者使用的镇痛药液的总量和追加给药次数。患者均于术后48h术后镇痛结束后使用VAS法对镇痛情况进行首次满意度评分(1～10分)，术后96h(镇痛结束后48h)患者根据回忆对镇痛情况进行二次评分。

1.4 统计学方法 使用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料使用成组设计的t检验或方差分析；计数资料比较采用2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组术后镇痛满意度评分比较 2组术后镇痛满意度评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组术后镇痛满意度评分比较,分)

2.2 2组术后镇痛情况比较 2组镇痛药总用量比较差异无统计学意义，但P组追加镇痛药次数明显多于S组(P<0.05)。见表3。

2.3 2组不良反应发生情况 2组术后瘙痒、尿潴留发生情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，但S组恶心呕吐发生率明显高于P组(P<0.05)。见表4。

表3 2组术后镇痛情况比较

表4 2组不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

随着医学的发展和生活水平的不断提高，人们现已将术后镇痛视为减轻患者痛苦、提高生存质量、促进早日康复的一个主要指标。患者PCA由于具有方便、及时和止痛效果好的特点，已经在临床上得到普遍应用，成为目前的主流术后镇痛方法。程序化镇痛是指有镇痛计划和目标并根据镇痛深度调节镇痛药物剂量的系统镇痛方法,是目前临床上维持镇痛不足与镇痛过度之间平衡的理想策略之一[2]。而护士管理的程序化镇痛是指护理人员按照预先设定的镇痛计划和目标，根据观察或者患者反馈的镇痛深度，调节镇痛药物剂量的术后实施办法，主要用于重症监护病房(ICU)、小儿、认知功能障碍以及其他无法实行自控镇痛的患者。对于膝关节置换手术来说，高龄患者的比例较高，其术后除采用患者PCA方式外，护士管理的程序化镇痛亦较为常用。

本研究结果显示，无论是镇痛结束时的即时评价，还是镇痛结束后48 h的二次评价，2种镇痛方式均取得了较高的患者满意度，说明患者PCA和程序化镇痛用于膝关节置换术后镇痛均能取得较好的效果。有研究认为，患者PCA，由于操作简单、方便易行，相较于其他镇痛方式更容易被患者接受[3]。而在本研究中，2组患者满意度评分比较差异无统计学意义，这可能是由于护士管理的程序化镇痛强调对患者疼痛程序的全方位评估，除依据患者反馈外，还根据患者的生命体征、面部表情、肢体反应等多项指标来综合评估患者的镇痛效果，避免了以往单纯依赖患者的主动反馈而不停访视患者，打扰其休息甚至引起其反感的情况发生。

2组患者术后镇痛消耗的镇痛药液总量比较差异无统计学意义，但程序镇痛镇痛药追加次数明显少于PCA，分析其原因，一方面是由于患者有高估自身疼痛的倾向[4]，从而倾向于更多地追加镇痛药物；另一方面是由于PCA患者的背景流量相对固定，一旦出现镇痛不全，患者只有通过不断自行给予追加剂量来加强镇痛效果，而程序镇痛患者每2 h所给予的镇痛药液剂量由护士根据患者的镇痛效果进行动态调整，当出现镇痛不全时，护士会主动增加下次的给药剂量，从而减少了追加给药次数。

理想的术后镇痛方式应该起效快、维持时间长，且无恶心、呕吐、呼吸抑制，也不损害肠道功能，但遗憾的是目前尚无此种镇痛方法，在等效前提下，毒副反应是选择镇痛方式的又一依据。麻醉药物抑制膀胱括约肌的收缩引起的尿潴留[5]、阿片类药物兴奋延髓呕吐中枢引起的恶心呕吐[6]以及组胺释放引起的皮肤瘙痒[7]是膝关节置换术后镇痛常见毒副反应。本研究中，2组患者皮肤瘙痒和尿潴留发生率比较差异均无统计学意义，而S组的恶心呕吐发生率则明显高于P组，可能与S组患者单次应用的镇痛药剂量较大有关。而预防性地给予5-羟色胺受体阻滞剂如昂丹司琼、托烷司琼等应当有助于减少恶心呕吐的发生。

值得强调的是，尽管在本研究中护士管理的程序化镇痛取得了与患者PCA相近的患者满意度，但此种镇痛方式的顺利实施依赖于护理人员是否熟悉镇痛程序，是否能按照规范认真、及时、准确地完成镇痛操作。这对护理工作提出了较高的要求，某种程度上增加了护理人员的工作量，提高了人力成本。S组中2例即是由于护理人员未能准确完成镇痛程序、影响了镇痛效果，从而不得不退出试验。因此，可以认为护理人员的素质是影响护士管理的程序化镇痛效果的重要因素。

综上所述，护士管理的程序化镇痛在取得与患者PCA相近的患者满意度的前提下，减少了患者的追加给药次数，但有可能增加恶心呕吐的发生率。而护理人员的素质是决定护士管理的程序化镇痛效果的重要因素。

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孙劲，E-mail:sunjin27@sina.com

湖北省自然科学基金资助项目(2013CFB221)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.037

R

B

1008-8849(2015)22-2491-02

2014-06-25