内镜介入联合腹腔镜灌洗治疗急性重症胰腺炎的有效性与安全性分析

陈少华，蒋春航

(1. 湖北省应城市人民医院，湖北 应城 432400；2. 华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022)

内镜介入联合腹腔镜灌洗治疗急性重症胰腺炎的有效性与安全性分析

陈少华1，蒋春航2

(1. 湖北省应城市人民医院，湖北 应城 432400；2. 华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022)

目的 探讨内镜介入联合腹腔镜灌洗治疗急性重症胰腺炎的有效性与安全性。方法 采用数字表法随机将120例急性重症胰腺炎患者分为观察组和对照组各60例，对照组接受乌司他丁联合生长抑素静脉给药治疗，观察组接受生长抑素动脉内灌注联合乌司他丁腹腔灌洗治疗，比较2组的临床症状缓解情况、血清学指标以及炎症因子变化情况。结果 观察组患者的腹痛、高热、恶心呕吐、腹膜刺激征缓解时间均明显短于对照组(P均<0.05)，血淀粉酶、谷丙转氨酶、血肌酐及TNF-α、IL-6、IL-8水平均明显低于对照组(P均<0.05)。结论 内镜介入联合腹腔镜灌洗治疗急性重症胰腺炎有助于促进临床症状缓解，改善血清学指标，控制全身炎症反应，提高治疗效果。

重症胰腺炎；内镜介入治疗；腹腔镜灌洗治疗；炎症反应

急性重症胰腺炎(SAP)为临床重症，患者病情进展迅速，尤其是老年患者将迅速进展至全身炎症反应综合征(SIRS)，甚至引发多器官功能障碍综合征(MODS)[1]。生长抑素和乌司他丁是SAP常规使用的治疗药物。前者是一种多肽类激素，具有广泛的内分泌作用，可以有效减少胰液和胰酶释放；后者为一类广谱蛋白酶抑制剂，对SAP过程中释放入血的大量水解酶具有明显抑制作用，可以保护靶器官免受损伤[2]。在临床实践中，生长抑素和乌司他丁的常规给药途径是经外周静脉给药，但是在胰腺局部达到的有效药物浓度较低，因而整体疗效并不理想。介入治疗是近年来发展起来的治疗方法，可以经动脉灌注药物并实现十分理想的局部药物浓度；而腹腔灌洗则可以及时清除腹腔内的炎性因子以及胰蛋白酶。笔者分析了内镜介入联合腹腔镜灌洗治疗SAP的有效性与安全性，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年5月—2014年5月在应城市人民医院住院治疗的SAP患者120例，均符合2011年中华医学会外科学胰腺学组《重症急性胰腺炎的诊治草案》[3]标准，临床症状出现24 h内入院，血/尿淀粉酶水平超过正常值2倍以下，APACHEⅡ评分>8分，肝功能异常，B超或CT检查显示有胆囊结石或胆总管结石，患者均签署知情同意书。排除严重内科疾病、难以承受内镜治疗者，药物过敏者，没有按照规定用药或中途退出者。采用数字表法将患者随机分为2组：观察组60例，男28例，女32例；年龄45～86(58.2±6.5)岁；APACHEⅡ评分>8～13(10.8±1.4)分；伴发热14例，呼吸功能衰竭7例，心血管功能不全15例，肾功能不全8例，休克10例。对照组60例，男32例，女28例；年龄45～76(57.8±6.7)岁；APACHEⅡ评分>8～14(10.6±1.5)分；伴发热15例，呼吸功能衰竭9例，心血管功能不全14例，肾功能不全9例，休克8例。2组性别、年龄、APACHEⅡ评分、临床症状比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均给予胃肠减压、抗炎、抑制胰腺分泌、补液、镇痛解痉、抗感染等对症支持治疗。在常规治疗基础上，对照组给予乌司他丁20万IU溶于5%葡萄糖溶液250 mL中静脉滴注，1次/d，连续使用4 d后改为10万IU/d，整个疗程共7 d。生长抑素6 mg加入50 mL生理盐水中微泵输注，设置速度2 mL/h。观察组首先进行介入治疗，在数字减影血管造影机的直视下进行股动脉穿刺，经腹腔干动脉进入脾动脉或胃十二指肠动脉，置入导管后进行固定，进入病房后经由动脉导管给予生长抑素6 mg加入50 mL生理盐水微泵注入，速度2 mL/h；介入治疗完成，进行腹腔灌洗，局部消毒铺单后用利多卡因进行局部麻醉，穿刺针穿刺通过皮肤和皮下组织后保持负压，按照穿刺前B超定位情况寻找腹水位置，抽到腹水后将14～16号双腔中心静脉导管置入，深度12～20 cm，连接输液延长管以及引流袋，并进行腹腔灌洗；灌洗液为加入乌司他丁30万IU的生理盐水500 mL，灌洗速度应缓慢，灌洗液留置腹腔的时间不超过2 h。

1.3 观察指标 ①观察2组腹痛、高热、恶心呕吐、腹膜刺激征缓解情况及时间，并进行比较。②治疗前和治疗3 d后，采集2组的外周血，离心后收集血清，采用电化学发光法检测血淀粉酶、谷丙转氨酶、血肌酐水平，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-8水平。

2 结 果

2.1 症状体征缓解时间 观察组腹痛、高热、恶心呕吐、腹膜刺激征缓解时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组症状体征缓解时间比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 治疗前后血淀粉酶及肝肾功能比较 2组治疗前血淀粉酶、谷丙转氨酶、血肌酐水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组血淀粉酶、谷丙转氨酶、血肌酐水平均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组各指标水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3 治疗前后血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比较 治疗前2组血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组相关指标均明显降低(P均<0.05)，且观察组各指标水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后血淀粉酶及肝肾功能比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

SAP为临床高危急症，年龄大于60岁的老年人群发病较多，病情进展迅速、预后不佳，病死率可高达40%[4]。SAP多经历早期的血管活性物质中毒及后期的感染并发症期，早期胰腺壶腹部梗阻导致消化液逆流激活胰酶、促发急性胰腺炎发生，全身炎症反应启动，炎症递质水平大幅上升促使胰腺血管通透性增高、微循环障碍，最终导致胰腺坏死、肠道屏障功能障碍、内毒素再次激活大量炎性递质释放，如此恶性循环最终引发SIRS以及MODS[5]。

生长抑素不仅可以抑制胰液和胰酶的释放，减少胰酶合成和胰酶含量，还能够增加功能性毛细血管密度，显著改善胰腺毛细血管血流速度，最终减轻胰腺组织学损害。此外，生长抑素还能够松弛Oddi括约肌，使胰液分泌后能够自由引流进入十二指肠，从而避免胰腺组织受到胰液自身消化作用的不利影响，也可以减轻内毒素血症，阻断炎症反应过度激活，预防MODS的发生。乌司他丁对SAP过程中释放入血的大量水解酶具有明显抑制作用，可以保护靶器官。

胰腺的供血血管主要来自腹腔动脉及肠系膜上动脉的分支，并在胰腺实质内有丰富的横向和纵向吻合，形成立体交叉的细微动脉网状结构。胰腺头部的血供主要来自胰十二指肠上动脉和下动脉，胰腺体尾部的血供主要来自胰背动脉、胰大动脉、脾动脉。基于对胰腺组织血供的认识，近年来临床学者将介入治疗应用于SAP的治疗。该治疗方法是将一根导管置于脾动脉或胃十二指肠动脉，而后进行生长抑素灌注，可以使药物直接经由胰腺供血血管进入胰腺实质内，大大提高了局部药物浓度，发挥更为确切的治疗效果。另外，腹腔灌洗是近年来发展起来的另一种治疗方法，通过进行腹腔灌洗可以及时清除腹腔内渗出的炎症因子以及胰液、胰酶，而通过在灌洗时加入乌司他丁则能够发挥该药物抑制蛋白酶的功能，缓解因胰蛋白酶渗出后对局部组织的自身消化作用[6]。

SAP最主要的临床表现包括持续严重腹痛、黄疸、高热、呼吸异常及神志改变等，此外还伴有血清淀粉酶、转氨酶、肌酐含量的变化。血淀粉酶是SAP出现时变化最早最明显的血液指标，与病情的严重程度直接相关[7]；而转氨酶、肌酐水平则分别反映了肝功能和肾功能的变化情况，可以预测靶器官损伤情况及MODS的发生风险。由于临床症状以及实验室指标的变化情况与疾病病情的转归基本一致，临床上也常常通过临床症状的判断和血清指标的检测来反映不同治疗方式的治疗效果[8]。本研究结果提示，2组患者接受治疗后各项症状以及血液学指标均有好转，并且观察组的恢复更为迅速，腹痛、腹胀、恶心、呕吐的缓解时间短于对照组，血淀粉酶、谷丙转氨酶及血肌酐水平低于对照组。说明内镜介入联合腹腔镜灌洗治疗有助于促进临床症状的缓解，改善整体病情。

在SAP发生发展过程中起到关键作用的炎性因子主要有TNF-α、IL-6、IL-8[9]。其中TNF-α在SAP发病中起着始动作用，其是SAP最早升高的炎症递质，可诱导IL-6、IL-8基因表达，造成炎症递质失控性释放[10-11]。IL-6可以促进中性粒细胞功能上调，调节细胞因子、黏附分子、NO等重要炎症递质释放，在胰腺细胞凋亡中发挥重要作用，其水平与SAP严重程度及并发症发生率呈正相关[12]。IL-8由单核细胞及血管内皮细胞产生，在SAP时水平明显上升，且上升幅度较IL-6更为剧烈，可以作为判断SAP严重程度的指标[13]。本研究结果显示治疗后观察组TNF-α、IL-6、IL-8水平明显低于对照组，说明内镜介入联合腹腔镜灌洗治疗能够有效控制SAP患者的全身炎症状态，有效制约病情，避免其进展为SIRS。

总之，内镜介入联合腹腔镜灌洗治疗SAP有助于促进临床症状缓解，改善血清学指标，控制全身炎症反应，提高治疗效果，值得临床进一步推广应用。

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