经皮腔内血管成形术联合血管内支架治疗下肢动脉硬化闭塞症疗效观察

骆曦图，杨澄宇，刘正军

(1. 广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150；2. 南方医科大学，广东 广州 510515)

经皮腔内血管成形术联合血管内支架治疗下肢动脉硬化闭塞症疗效观察

骆曦图1,2，杨澄宇1，刘正军2

(1. 广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150；2. 南方医科大学，广东 广州 510515)

目的 观察经皮腔内血管成形术(PTA)联合血管内支架治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床疗效。方法依照是否行介入治疗，将41例下肢动脉硬化闭塞症患者分为2组，对照组23例给予保守治疗，观察组18例在对照组治疗基础上加PTA联合血管内支架治疗；2组均常规随访新发脑梗死、截肢、全因死亡的发生率，并比较2组治疗前和随访1，3，6个月的踝肱指数(ABI)。结果 观察组新发脑梗死、脑出血、冠心病、截肢、全因死亡的发生率均明显低于对照组(P均<0.05)；观察组随访1，3，6个月的ABI均显著高于治疗前(P均<0.05)，对照组随访1，3，6个月的ABI与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，但呈现出随着时间递减的趋势。结论PTA联合血管内支架治疗下肢动脉硬化闭塞症的近期效果确切，能够有效改善患者的下肢血供，降低终点事件发生率，但需要进一步观察该手术方案的长期通畅性。

动脉硬化闭塞症；下肢动脉；经皮腔内血管成形术；血管内支架术

下肢动脉硬化闭塞症属于全身动脉粥样硬化病变发展过程的一部分，是下肢动脉粥样硬化斑块形成导致下肢血供不足而产生的肢体缺血、坏死病变[1]。糖尿病等代谢性疾病发病率的增加明显提高了下肢动脉硬化闭塞症的发病率。有研究结果显示，我国老年人群体患下肢动脉硬化闭塞症的比例高达10%[2]。在所有截肢患者中，有40%～60%是由于下肢动脉硬化闭塞症所致[3]；此外，下肢动脉硬化闭塞症不仅会

严重降低患者的生活质量，还会显著增加患者发生脑梗死、脑出血、冠心病的风险，增加患者的死亡风险。血管介入术和血管搭桥术是目前治疗下肢动脉硬化闭塞症的常见方法，但是由于手术创伤大，不利于改善患者预后，目前大多数医院更愿意选用以经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)、球囊扩张、支架植入为代表的微创介入术治疗。2011年1月—2014年1月笔者采用PTA联合血管内支架方法治疗18例下肢动脉硬化闭塞症患者，临床效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 ①有显著的下肢间歇性跛行、静息痛、溃疡、坏疽症状；②踝肱指数(ABI)<0.9，且CT检查下肢动脉结果提示其狭窄程度≥50%；③与患者及其家属签订知情同意书，且治疗依从性好，能够按时返院随访。

1.2 排除标准 ①患者及其家属不能够按时返院随访或因为客观条件无法完成随访；②合并有自身免疫性疾病、继发性高血压以及甲状腺疾病等；③伴有严重心、肝、肾重要脏器功能异常以及凝血功能障碍；④合并恶性肿瘤性疾病；⑤术后无法严格遵照医嘱服用抗血小板药物。

1.3 一般资料 选择广州医科大学附属第三医院上述时期收治的明确诊断为下肢动脉硬化闭塞症的41例患者作为研究对象，依照是否行介入治疗将其分为2组：对照组23例，男14例，女9例；年龄62～79(72.12±11.93)岁；有吸烟史10例；合并糖尿病16例，高血压19例，冠心病11例，脑梗死9例；术前ABI为0.65±0.24。观察组18例，男11例，女7例；年龄65～80(73.12±10.93)岁；有吸烟史9例；合并糖尿病14例，高血压16例，冠心病8例，脑梗死6例；术前ABI为0.64±0.26。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 给予常规药物降压、降糖、调脂、抗血小板等治疗。

1.4.2 观察组 在对照组治疗基础上加PTA联合血管内支架治疗。术前2d，均给予氯吡格雷75mg/d、阿司匹灵肠溶片100mg/d口服。所有患者在PHILIPSALLURAXPERFD20血管造影X射线系统导向操作下进行治疗。患者取平卧位，常规消毒铺巾，局部利多卡因麻醉。局麻成功后穿刺患肢股动脉，将导管鞘置入，待导引钢丝插入后，顺着导引钢丝插入5F球囊导管直至狭窄部位。根据病变部位及长度确定球囊的直径与长度，一般选用直径4～9cm、长度2～4cm的球囊。将稀释的造影剂以标准压力泵注入，对球囊进行扩张，压力为5～6个大气压(506.6～607.95kPa)，每次1～2min，重复2～3次。经导管注入造影剂确证狭窄部位已经扩张后，退出球囊导管。扩张前后分别测定狭窄段近远侧的动脉压，以压力差<1.33kPa(10mmHg)视为手术成功。术后给予低分子肝素4 000IU，2次/d，皮下注射；氯吡格雷75mg/d口服，连服6个月；阿司匹林100mg/d口服，终身服用。

1.5 观察内容 2组均常规随访终点事件的发生率，主要终点事件包括全因死亡和截肢，次要终点事件包括新发脑梗死、脑出血、冠心病。2组患者术后1，3，6个月回院随访ABI。

2 结 果

2.1终点事件发生率 观察组中17例患者手术成功，手术成功率为94%(17/18)。观察组新发脑梗死、截肢、全因死亡的发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组随访终点事件发生情况比较 例(%)

2.2 随访ABI结果 观察组随访1,3,6 个月的ABI均显著高于治疗前(P均<0.05)；对照组随访1,3,6个月的ABI与治疗前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，但呈现出随着时间递减的趋势。见表2。

表2 2组随访ABI结果

注：①与术前比较，P>0.05；②与术前比较，P<0.05；③与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

下肢动脉硬化闭塞症又称外周血管病，多以静息痛、间歇性跛行、足坏疽为典型临床症状。下肢动脉硬化闭塞症的发病机制复杂，一般认为脂质沉积、动脉内膜受损、炎症反应启动等是该病重要的诱发因素[4]；但也有研究认为，下肢血管的解剖结构和血流动力学特点也是导致该病病发的重要因素[5]。下肢动脉硬化闭塞症可累及单支或多支下肢动脉，是导致下肢截肢的最主要原因。下肢动脉硬化闭塞症的早期症状不显著，不易引起人们注意，多数患者因此延误治疗时机，造成截肢。相对于传统的血管旁路手术，微创介入治疗可以更加有效地改善下肢动脉硬化闭塞症患者的下肢血供，大幅度降低患者的截肢风险[6]，是目前临床上治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要术式。

PTA是目前临床上治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要微创术式。该术式的基本原理是以加压的气囊对粥样斑块进行压迫，使斑块壳受压破裂，进而实现扩张动脉管腔的目的[7]。动脉中层的平滑肌细胞、胶原纤维以及弹力纤维等均会在压力作用之下被拉伸，从而使动脉管腔被扩大，在脉冲血流的作用下，动脉管腔通常不会再度狭窄。最近几年，为了防止下肢动脉硬化闭塞症的病变动脉管腔在行PTA后出现弹性回缩，在术中增加了血管内支架，有效防止了动脉管腔术后再度狭窄的问题。临床上，血管内支架的常见材质主要有3种，即不锈钢、钽及镍钛，钽及镍钛材质的血管内支架在临床上应用最广。血管内支架没有生物活性，且表面非常光滑，在置入血管后，不易出现血小板集聚现象[8]，因此，也不易出现血栓形成。在PTA中联合血管内支架，除了能够非常有效地防止出现PTA术后动脉管腔术后再度狭窄问题之外，还可以避免由于行PTA后血管内膜撕裂，夹层形成可能造成的不良后果。另外，也有研究显示，在PTA中联合血管内支架能够有效提高血管的远期通畅率[9]。

社会的老龄化、饮食结构的改变，使得动脉硬化闭塞性病变机制更加复杂，呈现为多平面、多节段狭窄闭塞[10]。绝大多数下肢动脉硬化闭塞症患者为老年人，采用血管旁路手术治疗，不仅手术创伤大、适应证窄，难以广泛应用，而且手术预后较差。血管腔内介入术创伤小、术后效果好，且随着该技术的不断成熟，逐渐在临床获得广泛应用。在本研究中，观察组行PTA联合血管内支架术的手术成功率为94%，高于国内报道的88%[11]，与外国报道的95%基本相当[12]。笔者认为，改善并有效控制下肢动脉硬化闭塞症患者的血压、血糖、血脂等代谢指标对提高患者术后的通畅率具有非常重要的积极价值。因此，本研究内观察组的所有患者均在术前、术后给予了降压、降糖、调脂、抗血小板、抗凝等综合治疗，同时给予了必要的饮食与运动指导。本研究中观察组患者介入治疗1个月后的ABI已经基本接近正常水平，而且随访1，3，6 个月的ABI均显著高于采用保守治疗的患者，证实了PTA联合血管内支架是治疗下肢动脉硬化闭塞症的有效方式。

微创伤是PTA的显著特点，且该术式能够重复操作，减少住院时间，日益受到血管外科医师的关注。PTA的即时成功率非常高。有文献报道，髂动脉的PTA即时成功率为90%～96%，股腘动脉的PTA即时成功率为80%～91.5%[12]。PTA的近期效果也比较令人满意。有研究结果显示，PTA术后的2年血管畅通率相对较高，髂动脉为87%，股腘动脉为50%～84%[13]。PTA术后的远期畅通率相对不高，但是采用血管内支架之后，既可以提高PTA的手术成功率，也能够降低动脉管腔术后再度狭窄率。有文献结果表明，PTA联合血管内支架的远期(4～6年)血管畅通率可以达到63%～90%[14]。但是在临床实践中，因为血管内支架的费用较高，选择使用的患者不多，其相关经验还有待在长期的临床实践中积累。但就本研究结果来看，PTA联合血管内支架治疗下肢动脉硬化闭塞症的近期效果确切，能够有效改善患者的下肢血供，降低终点事件发生率；因观察随访时间较短，远期效果还需验证，需要进一步观察该手术方案的长期效果。

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刘正军，E-mail：21693549@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.22.015

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1008-8849(2015)22-2440-03

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