头部亚低温治疗颅内出血所致脑水肿疗效观察

赵军苍，任 敬，刘晓英，张 宁，杨华堂，刘晓红，刘秀杰

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

头部亚低温治疗颅内出血所致脑水肿疗效观察

赵军苍，任 敬，刘晓英，张 宁，杨华堂，刘晓红，刘秀杰

(河北省邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001)

[摘要]目的 探讨头部亚低温治疗颅内出血所致脑水肿的临床疗效。方法 将80例颅内出血患者随机分为亚低温组(40例)和对照组(40例)，对照组予以基本处理，亚低温组在对照组治疗基础上加用降温头盔进行亚低温治疗。观察2组治疗前及治疗后第7，14天颅内血肿体积及血肿周围水肿体积的变化，对患者进行格拉斯哥昏迷评分(GCS)及格拉斯哥预后评分(GOS)，记录2组病死率。结果 治疗后第14天，亚低温组颅内血肿体积及血肿周围水肿体积明显小于对照组(P均<0.05)；亚低温组的GCS在治疗后第7，10，14天均高于对照组(P均<0.05)，6个月后GOS评分亦明显高于对照组(P<0.05)；2组病死率比较差异无统计学差异(P>0.05)。结论 头部亚低温治疗可减轻颅内出血所致的血肿及血肿周围水肿，改善患者意识状态及预后，是临床治疗颅内出血的有效辅助方法。

头部亚低温；颅内出血；脑水肿

自发性颅内出血(intracranialhemorrhage，ICH)占脑血管意外的10%～30%，其病死率在脑血管病中占首位，比脑梗死高1～5倍[1]。据统计，颅内出血后30d患者的病死率高达52%，因此早期治疗尤为重要[2]。研究发现，颅内出血发病后1周左右血肿周围水肿会逐渐扩大，2周左右水肿的占位效应达到高峰[3]。当前临床研究提示人工诱导亚低温不仅能通过多种通路对脑神经起到保护作用，还可以缓解急性脑损伤后的脑水肿，减轻其占位效应，可作为临床治疗颅内出血的辅助方法之一[4]。本研究应用头部亚低温治疗颅内出血所致的脑水肿，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2012年2月—2013年2月在本院重症监护室内接受治疗的ICH患者80例，根据《脑血管病临床检查与诊断手册》[5]中ICH的诊断标准诊断明确；由于发生颅内出血的患者在血肿体积≈30mL时病死率极高[6]，因此本研究选取患者幕上出血体积均>25mL；年龄18～75岁；症状出现至入院时间12h以内；愿意接受本研究治疗，依从性好。排除INR>1.4者，正在接受抗凝治疗者，外伤引起的ICH者，颅内肿瘤患者，血管结构异常者，幕下出血者，症状出现至入院时间间隔超过12h者，全身衰竭状态、体温过低、并发低血压或低血压休克尚未纠正者，伴有严重心血管功能障碍和肾功能不全者。随机分为亚低温组和对照组，每组40例，2组性别、年龄、治疗前血肿体积、血肿周围水肿体积、格拉斯哥昏迷评分(GCS)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。2组患者家属均签署科研知情同意书。

表1 2组一般资料比较

1.2 治疗方法 2组患者均予以呼吸道保护，昏迷患者保证呼吸道通畅；尽可能减少患者的自主肌肉活动，同时静脉使用冬眠肌松剂；对患者使用脑室内导管监测颅内压(ICP)，当ICP增高时[>20mmHg(1mmHg=0.133kPa)超过15min]，使用20%甘露醇125～250mL或10%盐水100mL进行脱水降颅压治疗；对患者予以预防感染、脱水及胞磷胆碱、神经节苷脂钠等常规内科治疗；根据病情需要对患者进行手术清除血肿或脑室外引流。亚低温组加用降温头盔(MedicoolMC2100，MAC8，MedicalSystem，东京，日本)诱导头部亚低温。该头盔自带温度控制系统，同时绑定可感知鼓膜温度的探针。亚低温治疗期间每隔4h测量1次患者的电解质及血糖，必要时补液以矫正电解质平衡异常，使用胰岛素调节血糖，通过血压及中心静脉压判定体液代谢是否平衡，该期间不使用退热剂。在维持亚低温状态24h后停止亚低温治疗，使患者大约每4h复温1 ℃，在12h后体温恢复至37 ℃。

1.3 观察指标 在治疗前及治疗后第7，14天通过头部CT检查评估2组患者颅内血肿体积及血肿周围水肿体积的变化，每次CT扫描大脑10～12个层面，每个层面7.2mm厚。使用SiemensLeonardoV半自动软件进行血肿体积和血肿周围水肿体积的测量。记录2组患者在治疗前及治疗后第7，10，14天的GCS评分，治疗6个月后的格拉斯哥预后评分(GOS)，统计2组患者1年内病死率。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差的形式表示，计数资料采用百分率的形式表示，以方差检验分析多个样本均数的比较，以2检验或Fisher确切概率法分析多个样本率的比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组不同时间血肿体积比较 随着治疗时间的推进，亚低温组的血肿体积持续缩小，而对照组在第7天时略有增大，而后逐渐降低。2组治疗后第14天的血肿体积均较治疗前及治疗后第7天明显缩小(P均<0.05)；治疗前和治疗后第7天时2组血肿体积比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后第14天亚低温组的血肿体积较对照组明显缩小(P<0.05)。见表2。

表2 2组不同时间血肿体积比较

注：①与治疗后第14天比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组不同时间血肿周围水肿体积比较 治疗前和治疗后第7天时2组的水肿体积比较差异无统计学意义(P均>0.05)，但在治疗后第14天亚低温组的水肿体积明显小于治疗前及对照组(P均<0.05)，对照组水肿体积大于治疗第7天(P<0.05)。见表3。

表3 2组不同时间血肿周围水肿体积比较

注：①与治疗第7天比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组不同时间GCS评分比较 治疗前2组的GCS比较差异无统计学意义；治疗后第7，10，14天，2组GCS评分均高于治疗前(P均<0.05)，且亚低温组GCS评分均高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组不同时间GCS评分比较,分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.4 2组GOS评分与病死率比较 治疗结束后6个月，亚低温组GOS评分明显高于对照组(P<0.05)；亚低温组1年病死率有低于对照组的趋势，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组GOS评分与病死率比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

ICH是脑卒中亚型中最为严重者之一，每年有近200万人发病，已在世界范围内造成致残和致死[7]。ICH的发病机制虽然复杂，但与脑血肿和脑水肿关系密切，随着血肿体积的增大，神经组织可因其直接或间接的机械性压迫而发生功能损伤，而脑血肿和脑水肿不断扩大可产生占位效应从而造成颅内压升高，迫使颅内血管受压，血流量相应减少，引起继发性脑缺血。以上机制可导致颅内营养供给缺乏，而产生的毒素因无法及时清除而累积，最终造成神经损伤，诱发炎症，甚至使细胞凋亡。不仅如此，急性脑水肿还会在短时间内使颅内压增高，导致病情急速恶化，最终死亡。该病属于急症，需要及时诊断和治疗。

当前医学界对ICH的治疗包括血肿清除术、药物保守治疗等，但其最佳方案仍存在争议，同样在有效控制血肿周围水肿方面也缺乏共识。上世纪90年代后期，医学界逐渐开展亚低温治疗来改善颅内出血症状，并取得了较为理想的临床疗效[8]。有研究发现，亚低温治疗可以通过多种保护机制来减轻症状，保护神经，如低温时脑耗氧量会减少，能量消耗也随之减少；有毒产物在低温时对脑细胞的损伤有所减低；多种酶的活性在低温时发生改变，从而减少神经细胞在脑缺血时受到的损伤；低温时神经细胞的凋亡效应和炎症反应均减弱；低温还可以保护血脑屏障，减少血管源性和细胞毒性脑水肿引起的颅内高压的发生[9]。因此亚低温治疗可以减轻脑出血后的神经损害，预防颅内高压，在临床提高患者意识水平，改善预后，降低病死率。王惠民等[10]观察头部亚低温(电子冰帽)治疗急性脑出血的疗效，发现与对照组相比病死率及神经功能缺损评分均较低，而Barthel指数评分较高(P<0.05)。张鹏等[11]检测脑出血患者头部亚低温组和对照组血清IL-1β、ICAM-1、TNF-α的含量，结果发现脑出血患者早期血清IL-1β、ICAM-1、TNF-α含量明显升高，头部亚低温治疗可有效降低其含量(P<0.05)。

本研究结果发现治疗后第14天，亚低温组颅内血肿体积、血肿周围水肿体积均比对照组缩小明显，且治疗后第7，10，14天的GCS评分高于对照组，随访6个月后GOS评分亦较高，而病死率有所降低。提示头部亚低温治疗可有效缩小颅内血肿及血肿周围水肿，减轻神经损伤，改善患者意识状态及预后，可作为临床治疗ICH的有效辅助方法。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.021

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1008-8849(2015)25-2794-03

2014-08-30