选择性顶端切除外置术结合中药外用治疗肛周化脓性汗腺炎疗效评价

贾 菲，洪子夫，王晓峰，袁 亮，曲牟文

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

选择性顶端切除外置术结合中药外用治疗肛周化脓性汗腺炎疗效评价

贾 菲，洪子夫，王晓峰，袁 亮，曲牟文

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

[摘要]目的 观察选择性顶端切除外置术结合中药外用治疗肛周化脓性汗腺炎的疗效。方法 将18例肛周化脓性汗腺炎患者随机分为治疗组10例和对照组8例，2组均采用选择性顶端切除外置术，术后治疗组采用中药祛毒汤外洗结合玉红膏纱条换药治疗，对照组采用生理盐水外洗结合替硝唑注射液纱条换药治疗，观察2组治疗效果。结果 治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)，且愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。结论 选择性顶端切除外置术结合中药外用治疗肛周化脓性汗腺炎疗效显著，不良反应少，值得临床推广。

肛周化脓性汗腺炎；选择性顶端切除外置术；祛毒汤；玉红膏

肛门周围化脓性汗腺炎(perianalhidradenitissuppurativa，PHS)是一种因肛周的大汗腺管阻塞而继发的慢性复发性感染[1]。由于肛周皮肤清洁不够、出汗不易散发等各种因素导致大汗腺导管开口被阻塞，肛门周围的温度和湿度也适于病菌的生长，汗液排出不畅，继发细菌感染，形成脓肿，脓肿破溃后又可产生窦道和瘘管[2]。如果多个汗腺反复传染化脓，在皮内和皮下组织之间广泛蔓延，则易形成范围较广的慢性炎症、复杂性窦道和瘘管。由于慢性炎症反复刺激，偶有恶变为鳞状细胞癌的病例报道[3]。当病变反复发作形成皮内窦道和瘘管及瘢痕时，应选择手术治疗祛除病灶，我院根据文献报道和临床经验总结，选择顶端切除外置术治疗肛周化脓性汗腺炎，取得了良好疗效。而在术后合理选择中药外用于创面则有助于加速创面愈合，降低复发率。我院2012年4月—2014年6月对18例PHS术后患者进行了系统的临床观察，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期在我院住院的PHS患者18例，患者肛周有反复感染化脓、破溃和切开引流史，逐渐蔓延至会阴及臀部；硬结成脓后切开或破溃后脓液很少，反复发作后出现皮内窦道及瘘管，日久则形成瘢痕；窦道或瘘管不与肛隐窝相通；伴或不伴腋窝、乳腺等大汗腺分布处相同的感染。患者自愿进行临床观察，并能坚持完成疗程，签署知情同意书。排除妊娠或哺乳期妇女，对药物过敏者，合并有严重心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病者，精神病患者，合并有严重结核病、甲状腺功能亢进等全身性疾病者，未按规定用药、无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者。随机分为2组：治疗组10例，男9例，女1例；年龄25～62(39.45±11.77)岁；病程(1.2±1.9)年。对照组8例，男6例，女2例；年龄29～60(35.29±10.42)岁；病程(1.3±1.4)年。2组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 2组患者均行选择性顶端切除外置术，具体操作过程如下：患者入院后完善各项术前检查，必要者行肛周磁共振检查以明确复杂窦道走行，及是否合并存在肛瘘，确定无手术禁忌证。给予蛛网膜下腔阻滞麻醉，手术取俯卧位，常规消毒，充分暴露术区，用探针从瘘口处探入，以高频电刀沿探针走行方向将皮肤及皮下组织逐层切开，一并切除窦道两侧变硬的皮肤及皮下组织，只保留窦道的基底部，刮勺充分搔刮腐烂的窦道组织，防止因残留肉芽造成复发，在切除的过程中尽量保留皮桥，防止创面过大造成术后瘢痕挛缩，对于短小窦道可选择性进行缝合，缩短创面的愈合时间，大型窦道开放换药以利引流。

1.2.2 术后处理、外洗及换药方法 2组患者术后均给予抗生素类药物输液治疗，换药时给予碘伏溶液外用消毒创面。治疗组患者每天便后采用我院院内制剂中药祛毒汤(由苦参、黄柏、芒硝、地榆、苍术、防风、生甘草等组成)外洗，换药时给予玉红膏纱条外敷于创面。对照组患者每天便后采用生理盐水外洗，换药时给予替硝唑注射液纱条外敷于创面。30d为1个疗程，1个疗程后观察分析结果，3个月后随访1次。

1.3 观察项目 ①观察2组治疗效果。②观察2组手术当天及术后第3，7，14天疼痛情况。疼痛强度采用VAS0～10数字疼痛强度分级法。0为无痛(0分)，1～3为轻度疼痛(2分)，4～6为中度疼痛(4分)，7～10为重度疼痛(6分)。③统计2组创面愈合时间。愈合标准：以健康的肉芽组织填满创口，其表面由再生上皮完全覆盖，创口全部机化，胶原纤维增加，肉芽组织变为致密的瘢痕组织。

1.4 疗效评定标准 临床治愈：红肿、硬结消失，术后创面完全愈合；有效：红肿硬结部分消失，术后创面部分愈合；无效：红肿、硬结未消失，术后创面不愈合。

2 结 果

2.12组疗效比较 治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组疼痛程度评分比较 2组手术当日、术后第3天及术后第14天VAS评分比较差异均无统计学意义，治疗组术后第7天VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组疼痛程度评分比较，分)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组创面愈合时间比较 治疗组创面愈合时间(26.90±3.25)d，对照组创面愈合时间(29.63±5.44)d，治疗组愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。

2.4 2组随访结果 术后3个月随访，治疗组复发1例，对照组复发1例，2组复发率比较差异无统计学意义。

3 讨 论

对于PHS目前尚无统一的诊断标准，一般主要依靠临床表现进行诊断，影像学检查及活体组织病理检查有助于诊断。临床常见表现为慢性脓肿伴有疼痛、复杂的窦道瘢痕以及组织纤维化[4]。部分PHS常并发肛瘘，在诊断上也极易误诊为复杂性肛瘘。手术治疗常是治疗PHS的唯一方法，术式有顶端切除及外置术、切缝引流术及其改良术式、广泛切除植皮术、切开旷置法、瘘管剔除术、高频电刀切除术等[5]。其中顶端切除及外置术既保留了开放式创面利于引流的优势，又能减少术后感染的概率，在临床应用较多，术后复发率低。

手术治疗方法的选择是PHS治愈的根本，术后的正确处理可缩短创面的愈合时间，减轻患者症状，降低复发率。本病属于中医“串臀瘘”“蜂窝瘘”范畴，多由饮食不节、情志失调，导致脏腑功能失调，毒邪壅滞，蕴久化热，热灼津液，津停血瘀痰凝，日久入络[6]。认为内因为素体脾虚，脾失健运而致湿热内生，气虚亏虚而致血瘀不散；外因为毒邪外感，因内外因互相作用而致湿毒蕴于肌肤，气虚血瘀。因此选择清热利湿、活血生肌药物外用于术后创面则可加速湿毒排出，活血散瘀生肌。

古方祛毒汤出自《医宗金鉴·外科心法要诀·第六十九卷》：“凡痔未破已破及成漏者，俱用却毒汤：瓦松、马齿苋、生甘草各五钱，川文蛤、川椒、苍术、防风、葱白、枳壳、侧柏叶各三钱，焰硝一两”[7]。我院在古方祛毒汤基础上研制了院内制剂祛毒汤，其中君药为苦参、黄柏，具有清热燥湿、泻火解毒之效；臣药芒硝辛咸苦大寒，功能泻热导滞，润燥软坚；地榆凉血止血，解毒敛疮；佐以苍术燥湿健脾祛风湿；防风祛风胜湿；生甘草清热解毒；诸药合用，使湿从利从燥而解，使热因清凉而消，使阻遏之气机调达，使瘀滞之脉络通畅[8]。玉红膏纱条为我院应用多年的院内制剂，其配方源自明·陈实功《外科正宗》，被誉为“生肌神药”，一直被中医外科、伤科所推崇，为活血生肌的代表方药，在治疗痔、瘘、肛周脓肿术后创面愈合方面疗效显著[9]。二者联合应用，可清热利湿，解毒止痛，祛腐生肌，促进创面愈合。

本研究结果表明，治疗组治愈率、愈合时间均优于对照组(P均<0.05)；在术后疼痛方面，2组患者在手术当天及术后第3天比较差异无统计学意义，考虑与本病患者创面均较大，愈合时间较长，中药的起效较慢有关；而在术后第7天时，治疗组疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)；术后第14天时，2组患者疼痛均已不明显。在术后3个月随访时发现，2组的复发率均较低，这与手术术式的选择及术后的适当处理密切相关。

综上所述，正确选择手术方式是治愈PHS的关键，而术后的中医药干预可加速创面的愈合，中西药结合可发挥最大优势，且中药外用安全性高，不良反应少，制备成本低廉，适宜于临床广泛推广。

[1] 陆金根. 中西医结合肛肠病学[M]. 北京：中国中医药出版社，2009:259

[2]BalikE,ErenT,BulutT,etal.Surgicalapproachtoextensivehidradenitissuppurativaintheperineal/perianalandglutealregions[J].WorldJSurg,2009,33(3):481-487

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[4]KaganRJ,YakuboffKP,WarnerP,etal.Surgicaltreatmentofhidradenitissuppurativa:A10-yearexperience[J].Surgery,2005,138(4):734-741

[5] 汪丽娜，赵向东，姚伟，等. 肛周化脓性汗腺炎手术治疗进展[J]. 结直肠肛门外科，2009,15(5)：369-371

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[7] 吴谦等. 医宗金鉴[M]. 北京：人民卫生出版社，1982.3：306

[8] 贾菲，李国栋，李峨，等. 祛毒中药用于混合痔术后的临床疗效评价[J]. 北京中医药大学学报,2014,37(3):213-216

[9] 赵永娇，何颖华，智建文，等. 中医祛腐生肌法换药促进肛周脓肿、肛瘘术后患者创面愈合的临床观察[J]. 北京中医药，2011,3(30)：203-204

曲牟文，E-mail：forever7181@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.018

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1008-8849(2015)25-2788-02

2014-10-08