新型农村合作医疗制度研究

新型农村合作医疗制度研究

岳一铭

中国海洋大学法政学院，山东青岛266100

摘要：我国新型农村合作医疗制度是对传统合作医疗制度的创新和发展，它既具有一般社会保障制度的共同特征，即互济性、福利性和社会性，又具有其个性，保障对象仅限于农村居民，制度涉及的关系更加复杂，以自愿参保为基本原则。新型合作医疗，不是对过去传统农村合作医疗的简单复制，而是赋予了新的内涵和意义，其创新在于强化了政府的主体责任，以大病统筹为主，提升了统筹层次和补偿标准。作为一项新制度，不可避免的还存在各种不足，主要体现在立法滞后，制度设计有待进一步完善，农村基本医疗服务水平有待提高，相应的提出解决方案，加快新农合法律体系建设，科学设计新农合制度，增加对农村基础医疗服务的投入，形成补偿标准的动态管理，解决医疗费用过快增长问题。

关键词：新型农村合作医疗；制约因素；解决方案

中图分类号：R197.1

作者简介：岳一铭(1985-)，男，汉族，山东淄博人，中国海洋大学法政学院2013级经济法学硕士研究生，经济法学专业，研究方向：社会保障法学。

中国农村人口占全国总人口的三分之二，解决好他们的医疗保障问题，不仅是一项民生工程，更是一项政治任务。农村合作医疗制度是由政府扶持、广大农民与农村经济组织共同筹资、实行互助互济的一种农村医疗保障制度。传统农村合作医疗曾经在上世纪70年代达到了90%的参保率，但随着农村经济制度的巨变，传统农村合作医疗制度也迅速瓦解，1989年参保率降到了5%以下，广大农村人口陷入了几乎没有任何医疗保障的境地。2002年10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新型农村合作医疗制度作为农村基本医疗保障制度的地位。

一、新型农村合作医疗制度的概念和特征

“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”①这一制度由政府主导、农民自愿参加，并由政府、集体和个人多方筹资，实行社会统筹与个人账户相合，以大病统筹为主，是农民医疗保障的依托，为大病医疗提供了保障。

新型农村合作医疗制度作具有社会保险的普遍特征，即互济性、福利性和社会性。它又是一种根植于中国农村，服务于农民的医疗保险制度，所以新型农村合作医疗制度有其特性②：

(一)保障对象的特定性

我国的户籍制度将公民分为农村人口和非农人口，这种明确区分农与非农的户籍制度导致了城乡二元结构，也导致了我国社会医疗保险在城乡之间存在很大的区别，从保障对象上看，新农合只承担具有农民身份公民的医疗保障职能，城镇职工基本医疗保险制度负责具有城镇职工身份公民的医疗保障。

(二)新农合制度更具复杂性

新农合涉及到三方：保险的供方和需方以及医院、相关政府部门等第三方，它们之间权利义务关系较为复杂。农村合作医疗由于其对象特殊，筹资方式、补偿方式特殊，是一个系统工程，是最复杂的社会保险。

(三)分散风险性与较强互济性

对于大多数人来说，生大病的概率很少，而社会医疗保险要求多数人都参加，用多数人缴纳的保险费救济一小部分患大病的人，对于患大病的人通过少量的保险费支出，分散了大额医疗费支出的风险，从整体上也体现了很强的互济性特征。对于收入一直不高的大多数农民来说，在具有高覆盖率的前提下，互济性和分散风险的作用更加突出。

(四)坚持农民自愿参保原则

新农合采取自愿参保为基本原则，是基于我国农村农民基本情况的考量。农民是最讲实际利益的社会群体，只要能够切实为农民带来利益，农民自然会积极参与，强调自愿为原则，体现了我国新农合在制度设计上切实将农民利益放在首位，让利于民，这种制度自信是自愿原则的根本原因。同时，农民的事交给农民自主决定，才有可能把事情做好，强制性只会引发农民的猜疑，加剧对基层政府的不信任，反而不利于新农合的推广。

二、新型农村合作医疗新在何处

这里所谓的“新型”，是对传统农村合作医疗的创新与发展，在制度设计上实现了诸多突破。

(一)新农合强化了政府的主体责任

在筹资机制方面，传统农村合作医疗通过村集体经济所得为农民统一缴费，政府对农村医疗卫生事业的财政支出主要投向了地方病防治，赤脚医生培训等方面，而对传统合作医疗财政支持力度十分有限。新农合制度具有了较为完善的筹资机制，正确处理了政府、集体、个人三者关系，尤其强调了政府的主体责任，加大了中央和各级政府的财政支持力度，在筹资标准和筹资方法方面，政府、集体、个人各自承担的责任都有了明确规定，尤其是大幅提高了政府对农民的补助标准，为了保障政府补助资金落到实处，在程序上也做了详尽的规定。2003年，新农合试点之初，人均筹资标准为30元，个人缴费为10元，各级政府补贴20元，2013年度，新农合全国人均筹资水平达到340元左右，其中各级政府补助增加到人均280元，政府投入占比超过80%，政府投入不论在绝对数还是在占比上，都有显著提高。在组织管理体制方面，传统农村合作医疗在管理上一般是实行村办村管，乡办乡管，而且只是由卫生部门独家办理。新型农村合作医疗制度则一般采取以县(市)为单位进行统筹，县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作，提高了统筹层级和管理层级，把相关部门纳入到新农合的管理中来，降低了协调成本，提高了管理效率。

(二)突出以大病统筹为主

传统的农村合作医疗制度由于统筹层次低，统筹资金少，所以保障的重点在门诊或小病上。新型合作医疗主要保大病，兼顾小病。目前我国农村因大病致贫、返贫的问题突出，新农合着力解决这一主要矛盾，将主要保障资源放在对农民大额医药费用或住院医药费用进行补助上，保障水平得以明显提高。

(三)提高了统筹层次

根据大数定律法则，统筹层次越高，统筹范围越广，参保人数越多，新农合的保障功能就越强，目前我国新型农村合作医疗的统筹层次已经实现了以县为单位统筹。提高了合作医疗基金规模，增强了合作医疗的抗风险能力。③

三、我国目前新型合作医疗制度面临的问题

(一)新农合方面法制建设滞后

新农合制度作为一种社会保障制度，理应由法律的强制性作为基础和后盾，遵循“立法先行”的国际惯例，但我国农村医疗保险方面尚无专门法。农村医疗保障方面，国家并没有以法律的形式来确定它的地位以及运行模式。目前只有政府规范性文件及卫生行政部门的规章，立法层次太低，约束力不够。正因为缺乏权威的社会保障基本法，对新农合管理和经办机构而言，由于没有法律规定，导致管理随机性大、管理不规范以及经办机构人员及经费不按规定落实等问题存在；对于定点医疗机构提供服务而言，由于没有法律规定，造成服务的局限性和行为的不规范，导致费用控制难，农民得实惠少。

(二)新农合制度设计导致卫生资源分配不合理

虽然新农合较传统的农村合作医疗在保障水平上有了明显提高，但其保障水平仍然有限，难以做到面面俱到，目前新农合制度主要是对农民大病的保障，对农民的基本医疗需求关注不够。生大病的人毕竟是少数，长期困扰广大农民的往往是小病或者慢性病，有统计显示我国农村居民的主要死因是慢性病。慢性病多是由于小病得不到及时救治导致的。在小病阶段多通过门诊即可治愈，需要住院治疗的不多，但新农合只能报销大病住院治疗的费用，小病和慢性病只能由患者自己承担诊疗费用，不能从新农合获得补偿，而我国农村居民由于收入不高和多年形成的生活习惯，为了节省门诊费用，往往不注重对小病和慢性病的治疗，最后拖成大病。另一方面，以大病统筹为主，往往诱发道德风险和逆向选择，主要体现在疾病风险高的人参合积极性高，年轻的健康人参保热情低，降低了新农合的参保率进而降低了其保障能力；小病大治，或者本可以不住院的病人“免费”住院治疗，造成对医疗资源的过度性需求④。

(三)农村医疗服务设施落后、医疗水平较低，无法满足农民日益增长的医疗需求

我国农村基层医疗服务建设仍然是新农合制度建设中的短板。农村医疗机构设备落后，人才匮乏，医疗服务水平低，农民不信任。缺乏合理的人才机制，基层医疗服务机构由于资金投入少，导致工作人员待遇低、工作环境差、职业前景暗淡，即使人才来了也留不住。很多农村基层医疗机构陷入缺人才经营困难更缺人才的恶性循环。

(四)医疗费用过快增长，农民看病负担依然沉重

经常听到看病农民抱怨，新农合制度下虽然有了一定的报销比例，但过去住院花1000块钱能看好的病现在花5000，除去报销部分，农民自己承担的部分并没有减少。究其原因，随着医疗体制市场化改革，政府对医疗卫生事业的财政投入大幅减少，由居民承担的医疗支出有较大提高，这促使公立医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向了在相当程度上依靠医疗服务收入求生存、谋发展，医院的公益性降低，逐利性增强。医疗机构凭借其专业优势和垄断性，当医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，医生就会利用自己的专业优势和垄断优势违规向患者开大处方、重复检查，致使医疗费用过度上升。

四、完善新型农村合作医疗的几点政策建议

新型农村合作医疗制度涉及到广大农民的切身利益，牵扯到政府、农民、医疗机构等多方面关系，完善新型农村合作医疗制度是一项系统工程，需要从多方面入手。

(一)加快新农合方面的立法工作，形成以国家基本法律为总纲、地方法规、部门规章做补充，内容科学，权责明确的法律法规体系

“新型合作医疗制度属于基本社会保障制度的范畴，而社会保障制度能够得到巩固并且运行有效的惟一基础就是必须建立起牢固的社会信誉”⑤，法律无疑是最大的社会信誉。因此国家层面在总结新农合施行以来的经验教训基础上，加快制定农村医疗保险方面的基本法律，给予新型农村合作医疗制度法律上的明确定位，将新农合制度中政府的主体责任、各部门的职权分工、农民的权力义务、保险资金的筹集、运用和监管、基层医疗服务建设等诸多关键问题予以确定；各地各部门因地制宜，在基本法律框架下，结合本地区本部门实际，制定相应的地方性法规和部门规章，以法律的稳定性、强制性和权威性避免因为领导人的更替和政府执政方针的调整而造成对农村医疗保险制度的冲击，形成稳定的社会预期。

(二)优化新农合制度设计

新农合应加大对农民基本医疗健康需求的投入，将大病隐患消灭于未然。一方面，应以大病统筹为主，兼顾慢性病或小病，关注与广大农民基本健康关系更为密切的常见病和多发病，适当降低门诊报销门槛，提高门诊报销比例，使参合农民的基本医疗需求得到满足；另一方面，要加强农村公共卫生和疾病预防保健工作，引导农民树立“有病早治疗”、“无病早预防”的疾病预防及健康保健意识，降低大病的发生率，从而减轻新农合基金的支付压力，促进合作医疗的良性循环⑥。

(三)加强新农合人力资源建设，重视基层卫生机构人才培养

农村基层医疗卫生机构肩负着农村居民小病防治和慢性病治疗的责任，基层医疗卫生机构人员素质的高低关系关系到新农合制度的实施效果。目前我国农村医疗机构从业人员素质远不能满足新农合改革发展的需求，高素质人才匮乏，人才流失严重，要扭转这种不利局面，必须要多管

齐下，加快农村卫生人才的培养和引进，完善基层医疗机构的人才建设机制，有计划的分批对乡镇卫生院的卫技人员进行技能培训；坚持城市医院对农村医疗卫生机构的对口支援和上下级医院的人才交流，严格执行城市医务人员在晋级前必须到农村服务一年的规定。同时，应切实解决乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员的编制、工资待遇问题，在政策和资金上给予倾斜，鼓励大中专毕业生到农村基层工作，使乡镇卫生院人才进得去，留得住，为广大农民群众提供优质的医疗卫生服务。⑦

(四)多管齐下，切实降低医疗成本，解决农民看病贵问题

定点医疗机构是新型农村合作医疗制度的重要组成部分，其服务能力、服务质量和服务行为直接影响合作医疗的开展。政府应加大投入，确保定点医疗机构的公益属性，同时，必须加强对农村定点医疗机构的监管，在接收病人、检查、诊断、用药、收费、结算等各个环节，都应该有明确而严格的制度规定。在用药方面，严格执行药品零差价制度，通过对药品目录的修订将一些常见病的用药纳入到新农合药品目录的范围，并同时实行药品零差价政策。各级政府对实行药品零差价的医疗机构给予适当的补贴，逐渐消灭以药养医的现象⑧。

五、结语

新型农村合作医疗施行10多年以来，政府投入不断加

大，筹资水平、报销比例不断提高，各项制度不断完善，切实为亿万农民带来了实惠。只要坚持正确的发展方向，善于利用法制思维解决新农合发展中遇到的问题，这些制度一定能够成为功在当代、利在千秋的民生工程。

[注释]

①卫生部，财政部，农业部.<关于建立新型农村合作医疗制度的意见>.国办发【2003】3号.

②谷亚光.逐步建立农村医疗保险体系[J].探索与求是，2002(10)：27-28.

③陈柳钦.我国新型农村合作医疗制度的特点、问题与对策[J].中国井冈山干部学院学报，2009(2).

④林淑周.新型农村合作医疗制度研究述评[J].中共福州市委党校学报，2008(3).

⑤蒋中一.对完善农村新型合作医疗制度的思考[J].学习月刊，2005(11)：21-22.

⑥刘萍，谷丽颖.优化新型农村合作医疗制度建设中的政府职能[J].经济研究导刊，2013(2).

⑦何剑，邱修平.关于新型农村合作医疗制度的几点思考[J].中国医药导报，2009(9).

⑧蔡虹，张见远.关于完善“新农合”制度的若干思考[J].法制与社会，2012(10).

[参考文献]

[1]蒋中一.农村合作医疗制度的发展和取得的成效[J].体制改革，2008(8).

[2]李霞.浅析新型农村合作医疗制度[J].当代经济，2009(5).

[3]孙翠.我国新型农村合作医疗制度面对的挑战与改革措施[J].湖北社会科学，2008(9).