中药保留灌肠治疗放射性直肠炎疗效的Meta分析

邹文爽，安颂歌，熊 壮，池海勇，刘铁军

(1. 长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021；2. 长春中医药大学，吉林 长春 130021)

中药保留灌肠治疗放射性直肠炎疗效的Meta分析

邹文爽1，安颂歌2，熊 壮1，池海勇2，刘铁军1

(1. 长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021；2. 长春中医药大学，吉林 长春 130021)

目的 应用Meta分析方法评价中药保留灌肠治疗放射性直肠炎的疗效。方法计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、EBSCO 、ISI、CNKI、VIP、WanFang Data和CBM数据库中关于中药保留灌肠治疗放射性直肠炎的随机对照试验，并追溯纳入文献的参考文献，检索时限均从建库至2014年5月。由2名研究者按照纳入排除标准独立进行文献筛选、资料提取、质量评价并交叉核对后，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果 纳入25个随机对照试验，其中进行Meta分析的有21个共1 575例患者。Meta分析显示，干预14 d后[RR=1.25,95%CI(1.10,1.42),P=0.000 6]、20 d后[RR=1.19,95%CI(1.08,1.32),P=0.000 7]、28 d后[RR=1.37,95%CI(1.21,1.54),P<0.000 01]、30 d后[RR=1.63,95%CI(1.32,2.01),P<0.000 01]中药保留灌肠治疗放射性直肠炎的总有效率高于对照组；干预10 d后[RR=1.23,95%CI=(0.93,1.63),P=0.15]、60 d后[RR=1.22,95%CI(0.94,1.56),P=0.13]中药保留灌肠治疗放射性直肠炎的总有效率与对照组相比差异无统计学意义。结论 对放射性直肠炎患者实施中药保留灌肠干预2周以上能提高治疗的总有效率，减轻临床症状。但仍需要大样本、高质量的临床试验做进一步研究，观察长期效果。

中药保留灌肠；放射性直肠炎；Meta分析；随机对照试验

放射性直肠炎(radiation enteritis,RE)是由于较大剂量放射线照射直肠所引起的肠道并发症，临床表现为腹泻、腹痛、黏液便和血便、肛门坠痛、里急后重，甚者可发生功能性或机械性肠梗阻[1-2]。其是腹部、盆腔放射所致的常见严重并发症，可累及小肠、结肠和直肠。国内有医疗机构统计表明，放射性直肠炎的发病率为10%～20%[1]；国外文献报道，临床上有50%～70%接受盆腹腔放疗的患者在3个月左右就会出现放射性肠炎的症状，其中以放射性直肠炎最常见[3-4]。中药灌肠是利用肠黏膜直接吸收药物以达到治疗目的,近年来中药保留灌肠治疗放射性直肠炎取得一定疗效。本研究系统评价了中药保留灌肠治疗放射性直肠炎的效果，旨在为放射性直肠炎的治疗、药物选择以及标准治疗方案的制定提供依据。

1 临床资料

1.1纳入与排除标准

1.1.1 试验设计 随机对照试验。

1.1.2 研究对象 经放疗患有放射性直肠炎的患者，不考虑年龄、病种、病程及分级。语种限中、英文。

1.1.3 干预措施 试验组采用中药保留灌肠治疗，对照组采用西药保留灌肠治疗。中药灌肠液的方剂、方药不限，西药灌肠液由生理盐水、利多卡因、普鲁卡因、地塞米松、泼尼松、氢化可的松、甲硝唑、思密达、黄连素中的部分药物组成。

1.1.4 结局指标 ①临床总有效率。总有效是指临床症状消失或基本消失或明显改善减轻或好转，肠镜检查肠黏膜恢复正常或轻度充血、水肿或糜烂、溃疡减少或基本消失。总有效率=总有效例数/总例数×100%。②症状积分。

1.1.5 排除标准 排除关于动物试验的文献、重复发表的文献以及无法获得数据的文献。

1.2 文献检索 计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、EBSCO、ISI、CNKI、VIP、WanFang Data和CBM数据库，同时追溯纳入文献的参考文献，检索时限均从建库至2014年5月。英文检索词包括coloclysis*、enema*、clys*、enteroclysis、radioactive enteritis、radiation-induced rectitis、radiation proctopathy、radiation enteritis等；中文检索词包括灌肠、中药灌肠、中药保留灌肠、中药灌肠疗法、中医灌肠等。检索词采用自由词与主题词相结合的方式，并根据不同数据库进行调整。并通过学术搜索进行补充查找文献。

1.3 文献筛选及数据提取 由2位研究者独立进行文献检索，然后阅读文题、摘要进行初筛，再阅读全文进行复筛，筛选结果不一致处进行讨论解决，若不能解决，由第3位研究者协调解决。由2位研究者分别进行数据提取，提取的内容：①纳入研究的基本情况，包括文题、第一作者、发表年份；②干预措施，包括药物组成、灌肠方法、治疗时间等；③结局指标，包括阳性病例数、总例数和疗效标准。提取后由2位研究者对所提取的内容进行逐一核对，如遇分歧通过重查文献讨论解决或由第3位研究者协商解决。

1.4 质量评价 文献质量评价由2位研究者按Cochrane 5.0.1手册[5]独立进行，其内容包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、不完整结果数据、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。评价后进行核对，如遇不一致，通过讨论解决或由第3位研究者进行协调解决。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行数据处理。二分类资料采用相对危险度(RR)作为疗效分析统计量，计量资料采用均数差(MD)或标准化均数差(SWD)为疗效分析统计量，区间估计采用95% CI。统计学异质性检验采用卡方检验，若同质性好(P>0.1,I2<50%)，则选用固定效应模型；若有异质性(P<0.1,I2>50%)，则首先分析异质性来源，考虑异质性来源于某个研究时，则剔除单个研究行敏感性分析，或采用随机效应模型或亚组分析来处理异质性。若异质性过大，且找不出的异质性原因，则放弃Meta分析，仅进行描述性分析。

2 结 果

2.1文献筛选结果 初检出文献1 211篇，除重后获得文献476篇，通过阅读文题、摘要初筛获得文献109篇，然后阅读全文复筛，最终获得25个随机对照试验[6-30]，纳入定量合成的文献21篇，共1 575例患者，其中试验组820例，对照组755例。文献筛选流程与结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 文献的基本特征和方法学质量 纳入研究的基本特征见表1。所有研究均提及随机方法，仅3个研究[8,17,19]采用随机数字表法，其余均未详细描述随机序列产生的过程；所有研究均未描述是否实施分配隐藏、是否采用盲法、是否选择性报告研究结果、是否有其他偏倚；1个研究[18]提到患者因无法忍受放射性直肠炎带来的痛苦而中途退出观察，1个研究[22]提到患者因肿瘤复发和无法联系而脱失，其余研究均无失访，结果数据完整。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率 21个研究报道了中药保留灌肠与西药保留灌肠相比治疗放射性直肠炎的临床总有效率，总样本量1 288例(试验组682例，对照组606例)。按疗程长短分为6个亚组。

2.3.1.1 干预10 d后的总有效率 3个研究[6-7，18]报道了干预10d后临床总有效率，各研究间有统计学异质性(P<0.000 5，I2=87%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示2组比较差异无统计学意义[RR=1.23,95%CI(0.93,1.63),P=0.15]，见图2。谢先福等[7]研究使用的保留灌肠液量最少，去除此研究行敏感性分析，结果各研究间无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示与剔除前结果的总体趋势一致，且2组比较差异仍无统计学意义[RR=1.08,95%CI(0.96,1.22),P=0.20]；采用固定效应模型行敏感性分析，结果2组比较差异有统计学意义[RR=1.30,95%CI(1.16,1.45),P<0.000 01]，敏感性分析表明，研究结果不稳定，干预10 d后2组疗效不明确。见图3。

表1 纳入研究的基本特征

注：①为临床疗效；②为症状积分；③为不良事件及复发率。

图2 干预10 d后临床总有效率的Meta分析

图3 干预10 d后临床总有效率的敏感性分析

2.3.1.2 干预14 d、20 d、28 d、30 d后的总有效率 5个研究[8-10,20,26]报道了干预14 d后临床总有效率，各研究间无统计学异质性(P=0.97，I2=0)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示中药保留灌肠组的总有效率是对照组的1.25倍,差异有统计学意义[RR=1.25,95%CI(1.10,1.42),P=0.000 6]。4个研究[11-12,25,30]报道了干预20 d后临床总有效率，各研究间无统计学异质性(P=0.55，I2=0)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示中药保留灌肠组的总有效率是对照组的1.19倍,差异有统计学意义[RR=1.19,95%CI(1.08,1.32),P=0.000 7]。4个研究[13-15,21]报道了干预28 d后临床总有效率，各研究间无统计学异质性(P=0.72，I2=0)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示中药保留灌肠组的总有效率是对照组的1.37倍,差异有统计学意义[RR=1.37,95%CI(1.21,1.54),P<0.000 01]。3个研究[16,22,24]报道了干预30 d后临床总有效率，各研究间无统计学异质性(P=0.34，I2=8%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示中药保留灌肠组的总有效率是对照组的1.63倍,差异有统计学意义[RR=1.63,95%CI(1.32,2.01),P<0.000 01]。见图4。

图4 干预14 d、20 d、28 d、30 d后临床总有效率的Meta分析

2.3.1.3 干预60 d后的总有效率 2个研究[17,19]报道了干预60 d后临床总有效率，各研究间有统计学异质性(P=0.09，I2=64%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示2组比较差异无统计学意义[RR=1.22,95%CI(0.94,1.56),P=0.13]。见图5。

图5 干预60 d后临床总有效率的Meta分析

2.3.2 症状积分

2.3.2.1 腹痛、腹泻、里急后重感、排便困难程度的症状积分 5个研究[8,19-20,26-27]报道了腹痛、腹泻、里急后重感、排便困难程度的症状积分情况，但由于症状积分标准不同，故无法进行Meta分析。各研究结果均显示中药保留灌肠组里急后重及排便困难改善程度均优于西药保留灌肠组；2个研究[19-20]的结果显示中药保留灌肠能更好地改善腹痛症状，而张静等[26]研究显示2组改善腹痛效果比较差异无统计学意义；3个研究[20,26-27]的结果显示2组改善腹泻效果差异无统计学意义。

2.3.2.2 便血、大便性状及频率的症状积分 2个研究[8，19]报道了便血、大便性状及频率的症状积分情况，症状积分标准相同，但由于是偏态数据，且研究的样本量小，故不适于进行Meta分析，各研究结果均显示中药保留灌肠组便血、大便性状及频率改善情况优于西药保留灌肠组。

2.3.3 安全性分析 仅3个研究[8，18，27]报道了不良反应，结果是2组均无不良反应；其中1个研究[8]报道了复发率，结果是中药灌肠组无复发，西药灌肠组有2例复发。

2.3.4 发表偏倚分析 由于各亚组纳入的研究较少，无法做发表偏倚分析。

3 讨 论

放射性直肠炎属中医“泄泻”“便血”“肠癖”等范畴[31],病机多为湿热下注。放射线属中医病因学中的热毒之邪，使肠道蕴热，同时热毒内蓄，损伤人体正气，日久脾虚中阳不举，故气滞血瘀，出现腹泻腹痛、便血、里急后重、肛门坠痛等症状[32]。本研究系统评价了25篇中药保留灌肠与西药保留灌肠治疗放射性直肠炎效果的随机对照试验，其中中药保留灌肠组使用的方剂主要有驻车丸[9]、地榆汤[18]、乌芨汤[22]、白头翁汤[26]以及自拟的清热解毒、活血化瘀生肌汤[7-8,13,21,28]，通过对方剂总结发现，中药频次使用最多的依次是地榆15次、白芨13次、黄柏9次、黄连7次、白头翁7次、败酱草7次、赤芍7次。地榆清热解毒、止血止痛[33]；白芨属收敛止血药，可止血、促进伤口愈合，有抗肿瘤的作用[34]；黄柏属清热燥湿药，具有清热解毒、抗炎、抗溃疡作用[35]，用于止泻；败酱草、白头翁均为清热解毒药，可祛瘀排脓，促进血液循环，抗肿瘤，利湿凉血止痢[36-37]，治疗腹痛、里急后重、脓血便；赤芍属清热凉血药，偏清热凉血、散瘀止痛[38]。Meta分析结果显示，与西药灌肠相比，干预14 d、20 d、28 d、30 d后中药灌肠能够提高临床总有效率，减轻患者临床症状；干预10 d、60 d后2组疗效比较差异无统计学意义，分析原因为前者可能与干预时间较短，尚未达到药效发挥的时间有关；后者可能与原始研究的样本量小以及药液在直肠内保留的时间短，导致药液发挥作用的时间短有关。

本研究所纳入的文献中存在以下局限性：①灌肠组方、剂量、灌肠保留时间、次数及温度各不相同，无法进行系统的总结。②本研究纳入文献质量普遍不高，虽均提及随机，但大部分并未描述随机方法，也未提及盲法，这些会对研究结论的真实性造成影响。且2个失访的研究[18，22]均未采用ITT分析。③本研究纳入文献均为中文文献，研究对象人种单一，使研究成果部分受限。④部分疗效标准不统一，可能会增大研究间临床异质性。

总之，中药保留灌肠治疗放射性直肠炎能够提高临床疗效，但各亚组研究样本量小，因此对中药保留灌肠疗效的研究还应扩大样本量进行大宗病例研究，提高研究质量，采用规范统一的疗效评价标准，并针对临床症状增加研究指标，如腹痛腹泻、里急后重、黏液血便、排便困难等，用以更全面地反映中药保留灌肠治疗放射性直肠炎的疗效。由于放射性直肠炎的后期会出现虚证，最终导致脾肾双亏[32]，今后的研究应对此方面加以关注。

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A Meta-analysis on the curative effects of Chinese herbal retention enema on radiation enteritis

ZOU Wenshuang1, AN Songge2, XIONG Zhuang1, CHI Haiyong2, LIU Tiejun1

(1. The Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130021, Jilin, China; 2. Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130021, Jilin, China)

Objective It is to evaluate the effect of Chinese herbal retention enema on radiation enteritis using Meta-analysis method. Methods The Cochrane Library, PubMed, EMbase, EBSCO, ISI, CNKI, VIP, WanFang Data and CBM databases were searched to collect the randomized controlled trials (RCTs) from the inception to May, 2014 about Chinese herbal retention enema on radiation enteritis, and the references of the included literature were also retrieved. Two reviewers independently screened the literatures according to the inclusion and exclusion criteria, extracted the data, and evaluated and cross-checked the methodological quality. Then Meta-analysis was conducted with RevMan 5.3 software. Results A total of 25 RCTs were included, only 21 RCTs involving 1 575 patients were used for Meta-analysis. The subgroup analyses based on the length of intervention time showed that, after 14-day [RR=1.25, 95%CI(1.10,1.42),P=0.000 6], 20-day [RR=1.19, 95%CI(1.08,1.32),P=0.000 7], 28-day [RR=1.37, 95%CI(1.21, 1.54),P<0.000 01] and 30-day [RR=1.63, 95%CI(1.32, 2.01),P<0.000 01] intervention, the overall effective rate of the Chinese herbal retention enema group was higher than that of the control group, with a significant difference. After 10 days [RR=1.23, 95%CI(0.93, 1.63),P=0.15] and 60 days [RR=1.22, 95%CI(0.94, 1.56),P=0.13] intervention, the overall effective rate of the Chinese herbal retention enema group had no significant difference compared with control group. Conclusion Chinese herbal retention enema can improve the overall effective rate for radiation enteritis and relieve the clinical symptoms within certain intervention time; there is an urgent need for large sample, well-planned and long-term clinical studies to address the effectiveness of Chinese herbal retention enema for treating radiation enteritis.

Chinese herbal retention enema; radiation enteritis; Meta-analysis; randomized controlled trial

邹文爽，女，主治医师，主要从事中医内科临床工作。

刘铁军，E-mail:carolan521tcm@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.21.010

R574.63

A

1008-8849(2015)21-2311-05

2015-01-30