首发未用药精神分裂症认知功能及生活技能与临床特征的关系☆

陈大春杨可冰李艳丽王宁聂鹰崔界峰陈楠张向阳

·论 著·

首发未用药精神分裂症认知功能及生活技能与临床特征的关系☆

陈大春*杨可冰*李艳丽*王宁*聂鹰*崔界峰*陈楠*张向阳*

目的探讨首发未用药精神分裂症患者认知功能、生活技能状况及其与临床特征的关系。方法 纳入首发精神分裂症住院患者145例和65名正常对照，采用精神分裂症认知功能成套测验中文版（MATRICS consensus cognitive battery，MCCB）、Stroop色词测验等评估两组认知功能，加州大学圣地亚哥分校基于任务的生活技能测验（University of California,San Diego performance-based skill assessment，UPSA）评估生活技能，阳性和阴性症状量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）评估患者精神症状。结果患者组的MCCB总分、10项分测验、数字广度测验、情绪识别测验、Stroop色词测验得分均低于对照（均P＜0.05）；患者组的UPSA财务技能分、交流技能分及UPSA总分均低于对照组（均P＜0.05）。偏执型精神分裂症患者的语言记忆、视觉记忆评分、Stroop色词测验、UPSA交流技能分、UPSA总分高于非偏执型患者（均P＜0.05）。Logistic回归分析显示MCCB的影响因素为受教育年限（OR=1.29，95%CI：1.13～1.47）及PANSS总分（OR=0.95，95%CI：0.92～0.97）。结论首发未用药精神分裂症认知功能、生活技能明显受损，损害程度与精神病理症状有关联，偏执型患者的认知功能、生活技能好于非偏执型患者。

首发精神分裂症 认知功能 生活技能 精神病理 心理测量

研究认为认知功能障碍在精神分裂症发病前或发病时就已经存在，是精神分裂症的独立症状[1]。国内外研究显示，精神分裂症患者的言语记忆、非言语记忆、运动操作、视觉和听觉注意、视空间能力和执行功能等均明显受损[2-5]。目前精神分裂症患者认知缺陷的程度、维度及其与临床特征、精神病理之间关系尚不明确。既往虽有相关的研究报道，但缺乏标准化评估工具，特别是对于生活技能的评估，因此结果难以说明问题。本研究使用中文版精神分裂症认知功能成套测验（MATRICS Consensus Cognitive Battery，MCCB）[6]及中文版加州大学圣地亚哥分校基于任务的生活技能测验（University of California,San Diego Perfor⁃mance-based Skill Assessment，UPSA）[7]作为评估工具，以首发未用药精神分裂症患者为对象，多维度探讨神经认知、生活技能的受损状况、影响因素及与临床特征的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象患者组来自北京回龙观医院2009年4月至2012年10月住院的首发精神分裂症患者。入组标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-Ⅳ）精神分裂症诊断标准；②年龄18～40岁；③参考既往文献，首发未用药定义为病程≤60个月且既往未用过抗精神病药或使用时间少于14天[8]；④阳性和阴性症状量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）总分≥60分。排除标准：①明确患有任何躯体疾病者；②妊娠或哺乳期妇女；③有严重过敏史者。纳入患者145例，其中男75例，女70例；年龄18～40岁，平均（28.5±9.3）岁；受教育年限8～19年，平均（13.0±3.4）年；病程1～60月，平均（18.5±17.5）月。精神症状评分，PANSS总分（88.2±19.8）分，阳性症状（25.7±6.7）分，阴性症状（20.8±7.9）分，一般精神病理（41.6±10.7）分。

对照组来自周边社区居民。纳入标准：①年龄18～40岁；②既往和目前无任何精神障碍；③无精神障碍家族史；④无中枢神经系统疾病；⑤无酒精依赖或其它精神活性物质使用史。排除标准同患者组。共收集65名对照，男35名，女30名；年龄18～40岁，平均（27.6±7.4）岁；受教育年限9～19年，平均（12.6±2.9）年。两组间年龄（t=0.68，P= 0.49）、性别分布（χ2=0.08，P=0.77）、受教育年限（t= 0.82，P=0.44）的差异无统计学意义。本研究经北京回龙观医院伦理委员会批准，研究对象或家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法研究者使用DSM-Ⅳ轴Ⅰ临床定式检查工具诊断符合入组标准的患者。对所有对象收集社会人口学资料，并采用MCCB、Stroop色词测验等评估认知功能，UPSA评估生活技能，使用PANSS对患者精神症状进行评估。所有神经心理测验由我院专门从事心理测查的人员操作。患者组所有评估在住院后1周内完成。患者组中因有4例未完成UPSA测验，在相应分析中予以剔除。

1.2.1 精神症状的评估及分型 由2名主治医师以上人员使用PANSS评估患者组精神症状；由研究医师根据DSM-Ⅳ诊断标准并参考入院后三级医师查房的诊断结果进行临床分型，分为偏执型及非偏执型（除偏执型外其他各型）。研究实施前对PANSS量表进行一致性培训，2名医师对5例患者评估进行一致性检验，组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）≥0.8。

1.2.2 认知功能评估 ①MCCB，包括7个心理维度、10项分测验，分别为处理速度（包括连线测验、符号编码及语义流畅性）、注意／警觉（即持续操作测验）、工作记忆（包括数字序列和空间广度，中文版中用阿拉伯数字序列代替英文版字母数字序列[6]）、言语学习和记忆（即言语记忆）、视觉学习和记忆（即视觉记忆）、推理与问题解决能力（即迷宫测验）、社会认知（即情绪管理测验）；②Stroop色词测验（Stroop color word test），主要评估被试知觉转换能力、选择性注意和抑制习惯性反应模式的能力，反映左额叶功能；③情绪识别功能测定，用于考察被试对他人情绪的评估能力，被试要根据面部表情的图片来对其情绪做出定义；④数字广度测验，用于检测注意力集中程度，由计算机每秒播放一个个位数，被试听到一串数字，然后按照与计算机播放顺序相同或相反的顺序复述刚听到的数字序列。

1.2.3 生活技能测查 UPSA为角色扮演测验[9]，用于评估特定实验条件下被试的最佳功能状态。本研究使用的中文版UPSA，即简版UPSA，仅评估基本技能中财务技能和交流技能两个维度的功能状况。为进一步探索认知损伤的影响因素，将MC⁃CB、UPSA总分按照常模换算为标准分，以50分为界值分别分亚组进行分析，根据MCCB标准分将患者分为认知功能受损组（＜50分）和认知功能正常组（≥50分），根据UPSA标准分分为生活技能受损组（＜50分）和生活技能正常组（≥50分）[10]。

1.3 统计学方法所有资料用Epidata 3.0建立数据库，采用SPSS 13.0进行分析。MCCB得分呈正态分布，使用独立样本t检验进行组间比较，采用Pearson相关分析患者组MCCB与临床特征的关系；UPSA得分呈非正态分布，使用Mann-Whitney U检验进行患者组与对照组间比较，采用Spear⁃ man相关分析UPSA与临床特征的相关性。分别以认知功能、生活技能是否受损为因变量，以社会人口学资料、发病年龄、PANSS评分等为自变量，进行Logistic回归分析，stepwise法筛选变量。检验水准α为0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 患者组与对照组神经认知及生活技能患者组MCCB 10项分测验得分（均P＜0.05）、数字广度（t=-5.34，P＜0.01）、情绪识别测验（t=-2.83，P＜0.01）、Stroop色词测验得分（t=-5.81,P＜0.01）均低于对照组，差异有统计学意义；患者组的UPSA财务技能分（Z=-5.44，P＜0.01）、交流技能分（Z=-3.11，P＜0.01）及 UPSA总分（Z=-4.57，P＜0.01）均低于对照组，差异有统计学意义。见表1。

2.2 认知功能和生活技能受损患者的临床特征患者组中根据MCCB标准分分亚组，认知功能受损组患者受教育年限低于认知功能正常组（t=-4.99，P＜0.01），PANSS总分（t=4.57，P＜0.01）及阳性症状（t=2.29，P=0.02）、阴性症状（t=4.01，P＜0.01）和一般精神病理（t=3.63，P＜0.01）因子分均高于认知功能正常组，见表2。根据UPSA标准分分亚组，生活技能受损组患者的受教育年限（t=-4.17，P＜0.01）、发病年龄（Z=-1.96，P=0.04）、首次住院年龄（Z=-2.41，P=0.01）均低于生活技能正常组，见表3。

表1 患者组与对照组神经认知及生活技能评分（±s）

表1 患者组与对照组神经认知及生活技能评分（±s）

1）患者组完成UPSA的样本量为141例；2）与对照组比较，经独立样本t检验，P＜0.05；3）与对照组比较，经Mann-Whitney U检验，P＜0.05

组别患者组对照组n M C C B 1 4 51)6 5连线测验0 . 2 ± 0 . 02)0 . 2 ± 0 . 0符号编码4 0 . 4 ± 1 0 . 72)6 0 . 0 ± 1 0 . 3语义流畅性2 0 . 3 ± 5 . 92)2 2 . 3 ± 5 . 5持续操作测验1 . 8 ± 0 . 82)2 . 8 ± 0 . 7数字序列1 8 . 7 ± 4 . 62)2 4 . 2 ± 4 . 1空间广度1 4 . 9 ± 4 . 42)1 8 . 0 ± 3 . 3语言记忆2 2 . 3 ± 5 . 62)2 5 . 9 ± 4 . 6视觉记忆2 3 . 9 ± 6 . 72)2 8 . 8 ± 3 . 5 M C C B U P S A 组别患者组对照组总分3 0 . 0 ± 3 . 73)3 6 . 1 ± 7 . 3迷宫2 . 1 ± 0 . 62)2 . 7 ± 0 . 4情绪管理8 . 5 ± 1 . 92)9 . 9 ± 1 . 8总分4 8 . 9 ± 9 . 82)6 1 . 8 ± 7 . 9数字广度1 8 . 2 ± 4 . 32)2 1 . 8 ± 4 . 1情绪识别8 . 1 ± 3 . 22)9 . 5 ± 3 . 0 S t r o o p色词测验4 1 . 5 ± 1 4 . 22)5 2 . 8 ± 9 . 9财务技能1 6 . 2 ± 3 . 53)1 9 . 1 ± 1 . 1交流技能1 4 . 4 ± 4 . 43)1 7 . 4 ± 2 . 5

2.3 不同临床亚型患者认知功能与生活技能偏执型精神分裂症患者的语言记忆（t=2.07，P=0.04）、视觉记忆（t=1.99，P=0.04）、Stroop色词测验（t=2.01，P=0.03）、UPSA交流技能分（Z=2.44，P= 0.01）、UPSA总分（Z=2.00，P=0.04）高于非偏执型，差异有统计学意义。见表4。

2.4 神经认知功能、生活技能与临床特征的关系相关分析显示，患者MCCB总分（r=0.40，P＜0.01）、Stroop测验分（r=0.25，P＜0.01）与教育年限呈正相关，与PANSS总分（r=-0.35，P＜0.01）及各因子分呈负相关（均P＜0.05）；数字广度测验与教育年限正相关（r=0.31，P＜0.01），与阳性症状分（r=-0.25，P＜0.01）、PANSS总分（r=-0.22，P＜0.01）负相关；UPSA与教育年限（r=0.40，P＜0.01）、发病年龄（r= 0.25，P＜0.01）、首次住院年龄（r=0.27，P＜0.01）正相关，与阳性症状分（r=-0.19，P＜0.05）、阴性症状分（r=-0.19，P＜0.05）及PANSS总分（r=-0.22，P＜0.05）负相关，见表5。

Logistic回归分析示，认知功能正常与受教育年限呈正关联（P=0.02，OR=1.29，95%CI：1.13～1.47），与PANSS总分呈负关联（P=0.03，OR=0.95，95%CI：0.92～0.97）；而生活技能正常与受教育年限（P=0.02，OR=1.29，95%CI：1.13～1.48）和首次住院年龄（P=0.04，OR=1.06，95%CI：1.01～1.12）呈正关联，与女性呈负关联（P=0.01，OR=0.29，95%CI：0.12～0.69）。

表2 认知功能受损患者与认知功能正常患者的临床特征（±s）

表2 认知功能受损患者与认知功能正常患者的临床特征（±s）

1）与认知功能正常组比较，经独立样本t检验，P＜0.05

组别认知功能受损组认知功能正常组n 8 9 5 6年龄2 6 . 7 ± 8 . 9 2 8 . 7 ± 9 . 2教育年限（年）1 1 . 5 ± 3 . 31)1 4 . 2 ± 2 . 9发病年龄2 4 . 5 ± 8 . 1 2 6 . 2 ± 8 . 3首次住院年龄2 6 . 0 ± 8 . 6 2 7 . 5 ± 8 . 5 P A N S S总分9 3 . 1 ± 1 9 . 81)7 9 . 0 ± 1 3 . 8组别认知功能受损组认知功能正常组病程（月）1 9 . 9 ± 1 8 . 4 1 7 . 4 ± 1 6 . 4阳性症状2 6 . 6 ± 6 . 81)2 4 . 0 ± 6 . 0阴性症状2 2 . 5 ± 7 . 91)1 7 . 3 ± 6 . 6一般精神病理4 4 . 0 ± 1 1 . 31)3 7 . 6 ± 7 . 4

表3 生活技能受损患者与生活技能正常患者的临床特征（±s）

表3 生活技能受损患者与生活技能正常患者的临床特征（±s）

1）与生活技能正常组比较，经独立样本t检验，P＜0.05；2)与生活技能正常组比较，经Mann-Whitney U检验，P＜0.05

组别生活技能受损组生活技能受损组P A N S S总分8 9 . 0 ± 1 8 . 2 8 5 . 6 ± 2 0 . 1 n 8 5 5 6年龄2 6 . 3 ± 8 . 6 2 9 . 1 ± 9 . 4教育年限（年）1 1 . 6 ± 3 . 21)1 3 . 9 ± 3 . 2发病年龄2 4 . 1 ± 7 . 92)2 6 . 7 ± 8 . 5首次住院年龄2 5 . 2 ± 8 . 02)2 8 . 7 ± 8 . 9病程（月）1 7 . 1 ± 1 7 . 5 2 1 . 8 ± 1 7 . 6阳性症状2 6 . 2 ± 6 . 5 2 4 . 6 ± 6 . 7阴性症状2 0 . 9 ± 7 . 6 1 9 . 8 ± 8 . 1一般精神病理4 1 . 7 ± 1 0 . 0 4 1 . 1 ± 1 1 . 1

表4 偏执型与非偏执型患者认知功能及生活技能评分（±s）

表4 偏执型与非偏执型患者认知功能及生活技能评分（±s）

1）完成UPSA的患者中，偏执型70例，非偏执型71例；2）与非偏执型比较，经独立样本t检验，P＜0.05；3）与非偏执型比较，经Mann-Whitney U检验，P＜0.05

组别偏执型非偏执型n M C C B 7 21)7 3连线测验0 . 2 ± 0 . 0 0 . 2 ± 0 . 0符号编码4 0 . 9 ± 1 2 . 7 3 8 . 7 ± 1 3 . 9语义流畅性2 1 . 2 ± 5 . 0 1 9 . 6 ± 6 . 7持续操作测验1 . 4 ± 0 . 8 1 . 6 ± 0 . 8数字序列1 8 . 2 ± 4 . 7 1 7 . 2 ± 5 . 6空间广度1 4 . 6 ± 4 . 5 1 3 . 2 ± 5 . 4语言记忆2 3 . 9 ± 5 . 02)2 1 . 9 ± 6 . 4视觉记忆2 1 . 9 ± 7 . 22)1 9 . 3 ± 7 . 8 M C C B U P S A 组别偏执型非偏执型总分4 6 . 2 ± 1 1 . 63)4 2 . 0 ± 1 3 . 2迷宫2 . 1 ± 0 . 5 2 . 0 ± 0 . 6情绪管理8 . 3 ± 2 . 0 8 . 2 ± 1 . 7总分4 7 . 3 ± 9 . 1 4 5 . 5 ± 9 . 3数字广度1 7 . 6 ± 4 . 0 1 6 . 8 ± 4 . 6情绪识别8 . 2 ± 3 . 2 8 . 1 ± 3 . 3 S t r o o p色词测验3 9 . 2 ± 1 2 . 62)3 4 . 6 ± 1 4 . 9财务技能1 6 . 2 ± 3 . 7 1 6 . 0 ± 3 . 5交流技能1 5 . 2 ± 4 . 03)1 3 . 0 ± 4 . 6

表5 精神分裂症患者临床特征与MCCB、UPSA的相关性（r）

3 讨论

精神分裂症认知功能障碍严重影响患者的康复和回归社会，目前对精神分裂症患者认知缺陷的评价尚缺乏标准化、全面、客观、公认的工具。美国国立精神卫生研究院（National Institutes of Mental Health，NIMH）于2003年启动改善精神分裂症认知功能的测量与治疗研究（Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia，MATRICS）的计划，通过专家共识和临床测试，建立了标准化的精神分裂症认知功能成套测验共识版MCCB，中国学者于2009年推出中文版MCCB[6]，临床研究证实具有较好的信度及效度，被认为是迄今为止最权威的评价精神分裂症认知功能缺陷的工具。精神分裂症患者实际工作能力往往明显受损，既往大多采用自评或知情人评定量表进行评估，其结果并不能客观反映患者的实际能力情况。UPSA正是基于上述原因开发出基于任务的角色扮演测验，用以评估精神分裂症患者基本技能。为尽可能避免药物、病程、年龄及长期住院等干扰因素，本研究选择大样本量、年龄较轻（18～40岁）的首发未用药患者为研究对象，选用MCCB、UPSA等测查工具，全面评估首次发病未用药精神分裂症患者的认知功能、生活技能受损情况。

本研究表明，首发精神分裂症患者MCCB中处理速度、注意警觉、工作记忆、言语记忆、视觉记忆、推理与问题解决能力、社会认知等7个维度得分低于对照组；数字广度、情绪识别、Stroop色词测验（反映处理速度）得分亦低于对照组。国内胡茂荣等[11]报道首发精神分裂症患者在4个认知领域（词语学习与记忆、视觉学习与记忆、词语流畅性、非词语工作记忆）的成绩均低于正常对照。本研究结果与之一致，说明首发精神分裂症的认知功能全面受损，可能涉及大脑广泛区域以及皮质下功能或结构异常，如额叶及颞叶等。

本研究探讨首发精神分裂症患者生活技能的状况，结果证实患者UPSA财务技能、交流技能分测验及UPSA总分均低于对照。国内崔界峰等[6]报道精神分裂症患者与正常被试相比，UPSA评分低1～2个标准差，本研究与之基本一致。多维度认知功能及生活技能受损，说明精神分裂症存在明显社会功能下降。

本研究表明认知功能正常患者PANSS总分、各项因子分低于受损组；生活技能正常患者发病年龄、首次住院年龄均高于受损组。说明精神病理症状影响认知功能；而发病年龄越晚，生活技能受损越轻。

Brazo等[12]报道以阳性症状为主的精神分裂症患者执行/注意（语言流畅性、Stroop测验、连线测验）、记忆功能在正常范围内，而缺损、瓦解型精神分裂症患者多项测查成绩低于对照。本研究也提示偏执型患者（一般以阳性症状为主）的语言记忆、视觉记忆、Stroop测验、UPSA交流技能、UPSA总分好于非偏执型患者，结果与Brazo等[12]相一致。

多年来，精神分裂症认知损害与精神病理症状之间关系的研究结果并不一致。Bess等[13]报道阳性症状、阴性症状与执行功能之间存在负相关，但在控制协变量后相关性则消失；Ventura等[14]对认知功能与阳性症状的关系进行Meta分析则认为不同的阳性症状对某些认知领域有不同的影响。Kathryn等[15]研究发现阴性症状可能预示更严重的执行功能缺损。本研究显示MCCB总分、Stroop测验得分与PANSS总分及各因子分呈负相关；数字广度测验与阳性症状分、PANSS总分呈负相关；UPSA总分与阳性症状分、阴性症状分及PANSS总分呈负相关。Logistic回归分析显示，教育年限长、首次住院年龄晚是认知功能及生活技能的保护因素，PANSS总分高是认知功能的危险因素，女性患者生活技能受损可能更严重，这一结果与国外研究部分一致。国内外有关阳性、阴性症状与认知障碍关联的不完全一致结果说明精神分裂症可能存在脑区损伤程度和部位的差异，也可能与研究对象来源、种族、服用药物、病程、测量工具的差异有关。本研究未发现病程与认知及生活技能存在统计学相关性，可能的原因是研究对象均为首发患者，病程相对较短。

本研究采用中文版MCCB、UPSA探讨首发精神分裂症患者认知功能、社会功能的损伤情况。需要强调的是本研究仅是一横断面研究，认知损伤的康复、药物治疗的影响、认知损伤的神经定位及基因之间的关系将是今后研究方向。

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The study of the association of impairment of cognition and performance-based skills with clinical symp⁃toms in drug-naïve first-episode schizophrenia patients.

CHEN Dachun,YANG Kebing,LI Yanli,WANG Ning,NIE Ying,CUI Jiefeng,CHEN Nan,ZHANG Xiangyang.Beijing Huilongguan Hospital,Bejing 100096,China.Tel: 010-62715511.

ObjectiveTo evaluate cognitive impairment and performance-based skills and to explore their rela⁃tionships with clinical phenotypes in drug-naïve first-episode patients with schizophrenia.MethodsOne hundred and forty-five inpatients and 65 healthy controls matched for age,gender and education were recruited.The MATRICS Con⁃sensus Cognitive Battery(MCCB),Stroop,digit span test,emotional recognition test,University of California,San Diego, Performance-based Skill Assessment(UPSA)and Positive Negative Syndrome Scale scale(PANSS)were used to evaluate cognitive function,life skill and symptoms,respectively.ResultsCompared with the controls,total score of MCCB and scores of 10 subscales,scores of digit span,emotional recognition and Stroop were significantly lower in patients(allP＜0.05).The UPSA total score and scores of financial skill and communication skill were lower in patients than in controls (allP＜0.05).Verbal memory,visual memory,Stroop,communication skill scores and total UPSA standard score were sig⁃nificantly higher in patients with paranoid subtype of schizophrenia than in patients with non-paranoid subtype of schizo⁃phrenia(allP＜0.05).The score of MCCB associated with education years(OR=1.29,95%CI:1.13～1.47)and PANSS (OR=0.95,95%CI:0.92～0.97).ConclusionsFirst-episode,drug-naive patients with schizophrenia have markedly cog⁃nitive and performance-based skills deficits,which are associated with clinical symptoms.These deficits are differences between paranoid subtype and non-paranoid subtype of schizophrenia.

First-episode schizophrenia patients Cognition Psychopathology Living skill Psychometrics

R749.3

A

2014-06-23）

（责任编辑:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.01.006

☆ 美国国立精神卫生研究所(NIMH)资助项目（编号：H-22473）

* 北京回龙观医院（北京100096）