经胼胝体侧脑室入路至丘脑区域的显微镜与内镜解剖学研究

伍碧武张义李文纲

·论 著·

经胼胝体侧脑室入路至丘脑区域的显微镜与内镜解剖学研究

伍碧武*张义△李文纲*

目的观察经胼胝体侧脑室入路至丘脑的相关解剖标志，比较显微镜与內镜在暴露方面的互补性，为临床应用提供解剖学基础。方法6具（12侧）红、蓝色乳胶灌注的头颅标本，模拟经胼胝体侧脑室入路暴露丘脑，显微镜联合内镜依次交替观察纵裂、透明隔间腔、侧脑室、三脑室四个阶段的解剖结构，并测量相应数据。结果纵裂阶段：胼缘动脉、扣带回、胼周动脉和胼胝体为主要解剖标志。透明隔间腔阶段：透明隔和穹窿体为主要解剖标志。显微镜和內镜均能较好的暴露纵裂和透明隔间腔内的解剖结构。侧脑室阶段：室间孔、透明隔静脉、丘纹静脉、脉络丛、穹窿体、尾状核体部为主要解剖标志。内镜可以弥补显微镜下额角前部（25.7mm±1.7mm vs.14.2mm±1.2mm，P＜0.05）、丘脑外侧1/3（12.1mm±0.7mm vs.7.0mm±0.9mm，P＜0.05）和后侧2/5（28.8mm±1.4mm vs.18.7mm±1.4mm，P＜0.05）的视野死角。三脑室阶段：由于受穹窿体和大脑内静脉的限制，显微镜和内镜都不足以有效暴露丘脑内侧面。结论经胼胝体侧脑室入路暴露丘脑的过程中解剖标志明确，显微镜和内镜的配合有助于辨认重要解剖结构、弥补术野死角。

经胼胝体侧脑室入路 丘脑 显微镜 內镜 解剖学

自20世纪80年代起，经胼胝体侧脑室入路开始用于切除丘脑肿瘤，并取得了一定的效果[1,2]。然而，也产生了与入路相关的并发症，肿瘤的全切率及复发率也尚不理想。这一方面与肿瘤的性质有关，另一方面也与显微镜对丘脑暴露不充分、术野存在死角，以及术者对丘脑区域的解剖结构不熟悉有关。神经内镜最大的优势是使术野的显露更为清晰，减少术野死角，避免对一些正常结构的干扰与破坏[3,4]。为此，本研究通过在尸头标本上联合显微镜和内镜观察入路过程中的解剖标志并测量相关数据，比较两者在暴露方面的互补性，为临床应用提供解剖学基础。

1 材料和方法

1.1 研究对象6具（12侧）经10%甲醛固定的成人尸头标本（复旦大学上海医学院解剖教研室提供），不分性别。以生理盐水和5%碳酸氢钠溶液冲洗血管，红、蓝色乳胶分别灌注颈内动脉和颈内静脉。在阴凉通风的环境下搁置48～72h后浸泡于75%酒精溶液中备用。

1.2 模拟经胼胝体侧脑室入路尸头取仰卧位，头抬高20°～30°，采用单侧额部发际内马蹄形切口，骨窗前界位于冠状缝前4cm，后界位于冠状缝后1cm，内界过中线1cm，向外旁开中线4cm，铣刀铣切形成5cm×5cm骨窗。弧形剪开硬膜，用1cm宽脑压板将冠状缝前方的额叶内侧面牵开，细剥离子沿中线向下分离，分开两侧相对的扣带回，暴露胼胝体和胼周动脉。将双侧胼周动脉向外侧推开，以外耳道与冠状缝假想连线与胼胝体相交处为中心，严格沿中线纵行切开胼胝体2～2.5cm，即达透明隔间腔。于胼胝体、透明隔连接处切开一侧透明隔进入侧脑室，丘脑即位于其底部。沿脉络丛依次观察侧脑室额部、体部及房部，并找到脉络丛附着的穹窿和丘脑之间的脉络裂。切开脉络裂穹窿带，将穹窿体轻轻向对侧牵开，暴露三脑室。解剖过程中，交替使用显微镜和內镜观察纵裂、透明隔间腔、侧脑室、三脑室四个阶段的解剖结构，确认重要解剖标志并测量相关数据。

1.3 图像、数据处理AVerTV CAPTURE录像系统录制解剖过程，使用影音播放软件进行播放，并将所需图片剪辑，以JPG格式保存。实验过程中所测数据输入SPSS 17.0进行统计学分析。

2 结果

2.1 纵裂阶段冠状缝前4cm内的引流静脉较少，12侧中共4侧出现。纵裂牵开宽度达（15.7±0.9）mm时，可显示其内主要解剖标志，包括胼缘动脉、扣带回、胼周动脉和胼胝体。冠状缝前2cm到扣带沟的距离为（31.4±2.1）mm，到胼胝体沟的距离为（42.4±2.3）mm。显微镜和内镜均能较好的暴露纵裂的解剖结构。

2.2 透明隔间腔阶段纵行切开胼胝体并向下分离（9.1±0.7）mm，即可显露其下方的透明隔间腔。冠状缝前2cm处透明隔间腔的深度为（8.4±1.0）mm。6例中5例双侧透明隔明显分开，1例双侧透明隔融合，透明隔间腔缺如。显微镜和内镜暴露透明隔间腔的视野总体无明显差异。

2.3 侧脑室阶段内镜暴露额角的范围（以室间孔前缘为起点）大于显微镜（25.7mm±1.7mmvs. 14.2mm±1.2mm，t=-15.6，P＜0.05）（图1A、B，表1）。体部自室间孔后缘起始，其底壁由丘脑上表面构成。显微镜可暴露丘脑上表面的内侧2/3（7.0mm±0.9mm，以脉络带外侧为起点），外侧1/3的暴露较为困难；內镜可暴露整个丘脑的上表面向外至尾状核（12.1mm±0.7mm，t=-14.1，P＜0.05）（图2A、B，表1）。显微镜暴露丘脑的前后长度为（18.7±1.4）mm（以丘脑前结节为起点），但对丘脑后部，特别是丘脑枕暴露困难；内镜可向后暴露至丘脑枕（28.8mm±1.4mm，t=-49.3，P＜0.05）（图2C，表1）。体部的脉络丛向前与透明隔静脉、丘纹静脉相交，经室间孔进入中间帆，向后延续为房部的脉络丛球。脉络裂体部位于穹窿体和丘脑之间，长度为（23.2±0.9）mm，透明隔静脉穿经穹窿带，丘纹静脉、脉络膜上静脉穿经丘脑带。

2.4 三脑室阶段从室间孔后缘5mm开始打开脉络裂穹窿带可暴露三脑室，将穹窿体、大脑内静脉向内侧充分牵开分别达（4.8±0.4）mm、（3.7±0.2）mm，显微镜和内镜仍不足以有效暴露丘脑内侧面。

3 讨论

丘脑位置深在，加上其独特的四面体结构及复杂的周边结构，使经胼胝体侧脑室入路在显微镜下的暴露存在死角。根据本组临床体会，其对丘脑外侧、内侧和后侧的暴露均有限[5]。以下就入路过程中各阶段的重要解剖标志以及內镜和显微镜在暴露方面的互补性等进行讨论。

3.1 纵裂阶段纵裂为内镜提供了自然的工作通道。Sood等[6]报道经纵裂的内镜的工作通道（宽度）仅需15mm即可以满足其在深部的操作。我们在解剖过程中也发现，纵裂宽度达（15.7±0.9）mm时，显微镜和內镜均可以有效暴露其深部的结构。然而，粗短的引流入上矢状窦的回流静脉制约了纵裂有效宽度的形成，本组12侧中有4侧出现。因此，术前应进行MRV等检查，充分评估回流静脉，如遇冠状缝前5cm内粗短的回流静脉，优先考虑其他入路[7]。在纵裂内需仔细辨认胼缘动脉和扣带回以及胼周动脉和胼胝体，有时易将两组混淆。可通过纵裂上端到扣带沟（31.4mm± 2.1mm）及胼胝体沟（42.4mm±2.3mm）距离的差异进行区分。

表1 显微镜和內镜对侧脑室额角及丘脑暴露范围的比较（单位：mm）

图1 示侧脑室额角，A：显微镜视野，B：內镜视野。ASV：透明隔前静脉，CF：穹窿柱，CN：尾状核，CP：脉络丛，FH：额角，FM：室间孔，SP：透明隔，T：丘脑

图2 示显微镜和内镜对丘脑的暴露，A：显微镜视野，B、C：内镜视野。ASV：透明隔前静脉，Atrium：房部，BF：穹窿体，cf：穹窿脚，Cf：脉络裂，CN：尾状核，CP：脉络丛，FM：室间孔，ICV：大脑内静脉，PSV：透明隔后静脉，SCV：脉络膜上静脉，SP：透明隔，T：丘脑，TP：丘脑枕，TSV：丘纹静脉，箭头所指为丘脑纹状体沟

3.2 透明隔间腔阶段透明隔间腔位于胼胝体的下方，文献报道[8,9]大约有90%左右存在透明隔间腔，只是大小不同，本组有1例透明隔间腔缺如。临床中有学者[10]主张切开胼胝体后直接进入侧脑室，而不分离透明隔，以保护穹窿。我们认为，只要严格沿中线向下缓慢分离（9.1±0.7）mm，即有可能暴露透明隔间腔，而其本身有（8.4±1.0）mm的深度，故不易导致穹窿体损伤，并且分离透明隔间腔可能有以下几点好处：①可以正确识别双侧侧脑室，避免错进对侧，造成不必要的人为损伤；②可以直视下对穹窿进行更加有效的保护；③可以为术中调整手术策略（如穹窿间入路）留下余地。

3.3 侧脑室阶段显微镜暴露侧脑室额角的视野有限，自室间孔前缘起向前约（14.2±1.2）mm，而通过将内镜伸入额角，特别是利用30°镜头，可以有效的拓宽额角内部视野（25.7mm±1.7mm），并且额角各壁的结构暴露清晰（图3A）。这有利于临床上部分侧脑室无扩大，且向额角方向生长的丘脑肿瘤的暴露，提高肿瘤切除率。

侧脑室体部解剖结构复杂，各结构之间关系密切，但此处的操作空间相对较大，且解剖标志比较明确，如室间孔、透明隔静脉、丘纹静脉、脉络丛、穹窿体、尾状核体部等。显微镜对丘脑周边的结构可以良好的暴露，对丘脑的内2/3以及前3/5也可以有效暴露，并且由于显微镜广泛的视野，在操作时可以较好的保护邻近结构；但是由于受纵裂牵开宽度及胼胝体切口长宽径的影响，丘脑的外1/3及后2/5存在术野死角。通过导入内镜，可以有效的消除这两处死角，向外可暴露至尾状核（图3B），向后可暴露至丘脑枕（图3C）。这不仅有利于术中对残余肿瘤的探查，而且对位于丘脑外侧向内侧生长或丘脑枕向前方生长的肿瘤较为适用。需要注意的是，由于内镜的视野呈管状，视角变换容易引起“迷路”，而误伤周边结构，因此內镜向侧脑室深部进入时可以脉络丛作为“路标”[11]；另外，本研究仅为解剖学观察，用于临床手术切除肿瘤时还必须考虑到肿瘤所致的占位效应和结构移位问题。

3.4 三脑室阶段通过打开侧脑室体部最薄的部位-脉络裂[12]，即可暴露三脑室。Rhoton[13]指出应从室间孔后缘开始切开脉络裂。但我们发现本组6例标本中仅1例双侧丘纹静脉紧贴室间孔后缘入中间帆，其余10侧丘纹静脉均在室间孔后缘以后约5.4mm穿脉络裂入中间帆。因此，我们认为从室间孔后缘5mm开始切开脉络裂较为安全。

由于不能过分牵拉穹窿体与大脑内静脉，显微镜在该入路下对三脑室的暴露有限，特别是对丘脑内侧面的暴露。虽然內镜可以暴露整个丘脑内侧面至三脑室底部，但我们发现将穹窿体、大脑内静脉向对侧牵开达（4.8±0.4）mm、（3.7±0.2）mm时两者张力已经很高，术中容易造成损伤。因此，我们认为即使配合內镜，经胼胝体侧脑室入路对于向丘脑内侧生长的内侧型肿瘤仍不适用。

图3[13]显微镜和內镜暴露额角及丘脑范围的示意图。a点为显微镜视角，b点为內镜视角，虚线处c区为內镜增加的暴露范围。A、B和C分别示內镜下额角、丘脑外侧面和丘脑后部暴露范围增加，★表示室间孔位置，BF：穹窿体，cc：胼胝体，CF：穹窿柱，CN：尾状核，CP：脉络丛，SP：透明隔，Thalamus：丘脑，TSV：丘纹静脉。

综上，经胼胝体侧脑室入路在暴露丘脑的过程中解剖标志明确，内镜的引入有效地拓宽了深部视野，特别是在侧脑室中，内镜充分弥补了显微镜的视野死角，扩大了丘脑的暴露范围，为临床提高丘脑肿瘤切除率创造了条件。然而，由于内镜的视野呈二维性，缺乏立体感，易造成结构失认；同时其视野清晰度极易受出血等因素影响。因此，在临床上切除丘脑等脑深部肿瘤时，內镜单独应用可能存在一定的风险，宜联合显微镜。

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A study on the anatomy of the transcorpus callosal ventricle approach to the thalamic region using the mi⁃croscope and neuroendoscope.

WU Biwu,ZHANG Yi,LI Wengang.Department of Neurosurgery,5th People’s Hospital of Shanghai,Fudan University,Shanghai 200240，China.Tel:021-24289541.

ObjectiveTo investigate the anatomic landmarks during the exposure of thalamus via the transcorpus callosal ventricle approach between microscope and endoscope to provide an anatomic foundation for clinical application.MethodsThe transcorpus callosal ventricle approach to expose the thalamus was simulated in selected 6(12 sides)red and blue latex-perfused cadaver head specimens.The anatomic structures of four stages-interhemispheric,septum pellu⁃cidum cavity,lateral ventricle and third ventricle were examined by microscope and endoscope and relevant anatomic date was obtained during the process.ResultsBoth microscope and endoscope could show the anatomic structures clear⁃ly during the interhemispheric and septum pellucidum cavity stages.The major landmarks of the interhemispheric cavity included callosal margin artery,cingulate sulcus,pericallosal artery and corpus callosum,and landmarks of septum pellu⁃cidum cavity included the septum pellucidum and body of fornix.Lateral ventricle stage-the major landmarks contained foramen of monro,septum vein,thalamus striatum vein,choroid plexus,body of fornix and body of caudate nucleus.The blind field under microscope such as anterior part of frontal horn(25.7mm±1.7mm vs.14.2mm±1.2mm,P＜0.05),lateral part(1/3)(12.1mm±0.7mm vs.7.0mm±0.9mm,P＜0.05)and posterior part(2/5)(28.8mm±1.4mm vs.18.7mm±1.4mm, P＜0.05)of thalamus could be made up by endoscope.Third ventricle stage-neither microscope nor endoscope couldshow the medial part of thalamus effectively due to the restriction of fornix and internal cerebral vein.Conclusions The anatomic landmarks can be identified during the exposure of thalamus via the transcorpus callosal ventricle approach. The coordination of microscope and endoscope can be helpful to identify eloquent structures and make up blind surgical field.

Transcorpus callosal ventricle approach Thalamus Microscope Neuroendoscope Anatomy

R651

A

2014-11-14）

（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.01.009

* 复旦大学附属上海市第五人民医院神经外科（上海 200240）△复旦大学附属华山医院神经外科