神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除手术的临床体会

金建祥 张剑平

神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除手术的临床体会

金建祥 张剑平

目的探讨神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除的手术方法及疗效。方法2011年3月至2013年6月收治的垂体瘤患者共53例，均行神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除手术，对患者的手术效果、术后并发症、住院天数等指标进行回顾性分析。结果神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤完全切除49例（92．4%），次全切除4例（7．6%），术后平均住院天数6．2d，无手术死亡病例。术后出现并发症5例（9．4%），1例患者术后出现鞍内出血及额叶血肿，1例患者麻醉清醒后视力下降，2例出现一过性尿崩，1例出现脑脊液漏。 结论 神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤手术具有创伤小、术后并发症少及恢复快等优点，是治疗垂体瘤较为有效的术式。

神经内镜 经蝶窦入路 垂体瘤 显微手术 神经导航

传统显微镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术（经鼻前庭鼻中隔入路、经唇下鼻中隔入路、单鼻孔入路等）已成为多数神经外科中心治疗垂体瘤的首选术式[1]。近年来，随着技术的进步，神经内镜下经鼻蝶窦入路垂体瘤切除手术的技术也日趋成熟[2-3]。内镜下手术具有良好的手术野照明、近距离观察及更小的创伤等优势，其效果已等同于或优于传统显微镜下手术[4]。宁波大学医学院附属鄞州医院神经外科2011年3月至2013年6月行神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除手术53例，现总结报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 患者中男28例，女25例；年龄34～65岁，平均47.3岁；病程3个月～7.3年，平均2.3年。临床症状包括：视力障碍35例、头痛38例、异常泌乳13例、月经异常11例、肢端肥大2例、甲状腺功能低下18例、血糖升高16例。其中泌乳素腺瘤27例，13例有异常泌乳，10例表现为性欲减退、毛发稀疏，9例有月经紊乱；生长激素腺瘤2例，均表现为肢端肥大，口唇肥厚，并伴有心影增大；其余患者均为无功能性腺瘤。

1.2 影像学检查 所有患者均行垂体MRI增强扫描和鞍区冠状位CT检查（见图1A-B）。肿瘤主要位于鞍区，以鞍内为主，其中直径＜1cm的11例，直径1～3cm的37例，直径＞3cm的5例，其中2例侵袭一侧海绵窦。

1.3 手术方法 采用德国Storz公司0°和30°硬性内镜及配套光源、高清显示系统；高速磨钻配套使用德国蛇牌动力系统；导航系统则选用复旦数字医疗Excelim-04手术导航系统。术前3d常规鼻腔内滴注0.1%呋麻液及氯霉素滴鼻液，皮质醇低下者术前服用强的松片5mg，2次/d，共3d，术中静脉滴注氢化可的松针200mg。术前1d清洗鼻腔、剃鼻毛，术中患者仰卧位，头架固定，手术床调至头高脚低位，患者头后仰15°，左偏20°。经单鼻孔入路，碘伏棉条消毒双侧鼻腔后，以含1∶10 000肾上腺素的0.9%氯化钠溶液棉条填塞鼻腔，在0°内镜引导下沿鼻中隔和中鼻甲入路，寻找蝶筛隐窝及蝶窦开口，弧形切开鼻中隔黏膜，用高速磨钻磨除蝶窦前壁，暴露鞍底。穿刺针穿刺鞍内证实安全后，电凝并呈“十”字形切开鞍底硬脑膜（见图1C）。切开硬脑膜后大部分患者均可见肿瘤溢出（见图1D），在0°内镜监视下按顺序切除肿瘤，注意海绵窦与鞍隔硬脑膜转折处容易残留肿瘤，肿瘤切除后瘤腔止血尽量以止血纱布或明胶海绵压迫，并以人工硬脑膜封闭硬脑膜切口，如有脑脊液漏或高度怀疑有脑脊液漏者，可取阔筋膜及脂肪组织封闭硬脑膜，鼻腔常规以纳吸棉填塞。

图1 患者女性，37岁。因月经紊乱伴泌乳1年余就诊（A：术前MRI；B：术后3个月复查MRI，肿瘤完全切除，未见遗留；C：切开鞍底硬脑膜；D：瘤腔，顶部蓝色部分为鞍隔）

2 结果

2.1 手术结果 垂体瘤完全切除49例（92.4%），次全切除4例（7.6%）。50例（94.3%）患者术后临床症状改善，34例头痛患者得到缓解，28例视力视野障碍患者得到不同程度缓解，11例异常泌乳者停止泌乳，9例月经异常者恢复正常，2例肢端肥大患者术后均感指端紧绷感明显松弛，11例甲状腺功能低下者术后甲状腺功能恢复正常，其中7例患者再次出现甲状腺功能减低，4例口服强的松片及左旋甲状腺素钠片后好转，逐步减量后停药，随访半年以上无明显症状，11例血糖升高者血糖基本正常，其余患者均明显下降。本组无手术死亡患者。

2.2 并发症及处理 本研究中1例为垂体瘤术后7年复发患者，肿瘤约5cm，向鞍上生长，侵犯一侧海绵窦，术中发现肿瘤质地较韧，海绵窦部分肿瘤残留，术后第2天复查头颅CT提示鞍内出血，脑室内少量出血，予保守治疗2d后意识状态变差，复查CT提示脑室内出血增多伴额叶血肿，行额叶血肿清除、鞍内血肿部分清除及脑室外引流术。2d后意识情况好转，复查头颅CT提示颅内血肿清除，1周后脑室内出血基本吸收，拔除脑室引流管，术后恢复理想，未遗留明显后遗症。1例患者麻醉清醒后双眼视力明显下降，复查CT提示鞍内填塞物较多，视交叉明显受压，再次手术取出鞍内填塞物后视力恢复正常。2例患者术后出现一过性尿崩症，予垂体后叶素治疗后好转，1例患者术后出现脑脊液漏，量少，卧床休息1周后脑脊液漏停止。

3 讨论

神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术已成为临床上比较成熟的微创手术技术[5-7]，其在安全、微创、并发症少及全视角等方面已明显优于传统手术[8]。我科近年来采用神经内镜治疗垂体瘤患者53例，其中31例随访患者中最长随访2年，无复发患者，现总结手术经验如下。

3.1 术前评估 术前根据垂体MRI增强扫描、鼻窦冠状位CT等影像学资料确定神经垂体位置、肿瘤血供、蝶窦分隔、颈内动脉及海绵窦受侵情况，选择一侧鼻孔入路。

3.2 手术体位 患者体位以便于操作及病变显露为原则，故采取仰卧位，手术床调至头高脚低位，头后仰15°，左偏20°。

3.3 手术通道的处理 碘伏棉条消毒双侧鼻腔，以含1∶10 000肾上腺素的0.9%氯化钠溶液棉条耐心填塞鼻腔，促使鼻甲黏膜收缩以扩张手术通道及减少黏膜出血，注意填塞棉条时不要损伤黏膜及填塞至鼻甲外侧。

3.4 蝶窦开口的寻找及鞍底暴露 内镜辅助下寻找并扩大蝶筛隐窝，辨认蝶窦开口及重要解剖标志，从鼻前棘到蝶窦口的距离50～69mm，平均58.99mm，亦可从后鼻孔向上约1.5～2cm寻找蝶窦开口，必要时以神经导航辅助，在蝶窦开口上缘起始向内至后鼻道处弧形切开鼻中隔黏膜，暴露蝶窦前壁，用高速磨钻磨除蝶窦前壁，下缘尽量磨除，以便器械进出，因蝶窦分隔大多止于颈内动脉隆突，故尽量以磨钻磨除，避免使用咬骨钳，以防损伤颈内动脉。颈内动脉隆突（CP）、视神经隆突（OP）及视神经颈内动脉隆突（OCR）等解剖标志的显露有助于术中避免动脉及神经的损伤。切勿打开鞍结节与视神经隆突返折处骨质，以防止顽固性脑脊液漏发生。在神经导航引导下进一步明确鞍底打开范围。

3.5 肿瘤切除 穿刺针穿刺鞍内证实安全后电凝并“十”字形切开硬脑膜，尽量在中下缘切开，避免损伤前海绵间窦，尤其对于微腺瘤患者，硬脑膜切开要一次性完成，否则切除部分肿瘤后鞍隔的位置会发生改变，再次切开硬脑膜时容易损伤鞍隔导致脑脊液漏。切开范围应尽量达到肿瘤边界，必要时可用神经导航辅助。切开硬脑膜后大部分可见肿瘤溢出，0°及30°内镜进入瘤腔切除残余肿瘤，首先切除下方及斜坡方向的肿瘤，因其远离海绵窦和鞍隔，切除这部分肿瘤是最安全的，然后切除向侧方生长的肿瘤，应注意鞍隔塌陷后肿瘤易隐藏于海绵窦与鞍隔硬脑膜转折处，可利用弯头吸引器支撑并向上推移鞍隔，在内镜“鱼眼”效应下可直观发现并切除肿瘤。靠近海绵窦部分肿瘤切除时操作一定要小心、轻柔，最后切除向鞍结节方向生长的肿瘤。切除肿瘤过程使鞍隔逐渐由后至前、由上至下缓慢下降至鞍内，如果鞍隔过早下降，会妨碍对肿瘤的切除。对于质地较韧的肿瘤，可用无创刮圈分离肿瘤边界，尤其应注意与硬脑膜粘连处，有利于肿瘤的切除。内镜伸入瘤腔后若发现呈蓝色的鞍隔孔，切勿损伤，可用自体阔筋膜及脂肪组织填塞。对于侵袭性垂体瘤，长入海绵窦部分的肿瘤可适当保留，以免损伤颈内动脉或眼运动神经，术后辅以伽玛刀治疗。术后对瘤腔进行冲洗可减少肿瘤的复发，亦可以起到止血作用。鞍内明胶海绵的填塞不应过多，以防压迫视神经，本研究中1例患者术后视力下降，再次手术取出填塞物后好转。

3.6 术中出血的处理 打开蝶窦前壁时顽固性出血往往为蝶腭动脉出血，可将中鼻甲往内侧推移后暴露蝶腭动脉出口，行电凝止血；海绵间窦出血可压迫止血，也可用带吸引器的双极电凝器电凝止血，后者效果往往更好。术中肿瘤出血大多不需要处理，待肿瘤切除后出血可自行停止，尽可能避免使用电凝止血，避免对垂体的热灼损伤而影响垂体功能。

3.7 鞍底重建 肿瘤切除后以人工硬脑膜封闭切开的硬脑膜，可用“三明治”方法填塞，不宜使用耳脑胶封闭，保持鞍内引流通畅，有助于血液流入蝶窦，避免向上流入蛛网膜下腔。鼻腔常规以纳吸棉填塞。

本研究中患者术后发生尿崩症者程度均较轻微，时间短，这与术中直视下手术操作，减少电凝止血有关。术中内镜下能够清楚地观察到垂体组织，可避免盲目搔刮引起损伤，降低了术后垂体功能低下的概率。另外，对于观察到鞍隔孔蛛网膜的患者，无论有无脑脊液漏，术中均给予筋膜及脂肪组织加固，可减少术后脑脊液漏的发生。

综上所述，笔者认为神经内镜下单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术具有手术创伤小，手术效果理想，术后并发症少的优点，而且有利于提高患者生活质量，减轻经济负担。

[1]薛亚军,楼美清,赵耀东,等．导航辅助内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术[J]．中华神经外科杂志,2013,29(5):456-460．

[2]Bad ie B,Nguyen P,Preston J K．Endoscop ic guided d irect endonasalapp roach for p ituitary surgery[J]．Surg Neurol,2000,53(2): 168-173．

[3]张世渊,张汉伟,陶乐．神经内窥镜在垂体腺瘤切除手术中的应用[J]．中华神经医学杂志,2004,3(2):99-101．

[4]DehdashtiA R,Ganna A,Karabatsou K,et al．Pure endoscop ic endonasalapp roach for p ituitary adenomas:early surg ical results in 200 patients and comparison w ith p revious m icrosurgica l series [J]．Neurosurgery,2008,62(5):1006-1017．

[5]Jane JA Jr,ThaparK,Kap tain G J,etal．Pituitary suegery:transsphenoidalapp roach[J]．Neurousurgery,2002,51(2):453-454．

[6]de Divitiis E,Cappabianca P．M ic roscop ic and endoscop ic transsphenoidalsurgery[J]．Neurosurgery,2002,51(6):1527-1530．

[7]张秋航,倪志立．经鼻内窥镜垂体瘤切除术[J]．中华微侵袭神经外科杂志,2001,6(2):76-78．

[8]SethiD S,Leong J L．Endoscop ic p ituitary surgery[J]．Otolaryngo l Clin North Am,2006,39(3):563-583．

ObjectiveTo review the surgicalp rocedure and effec tofendoscopic endonasal transsphenoidalapp roach for resection of p ituitary adenomas．MethodsClinicaldata of 53 cases of pituitary adenomas undergoing tumor resection w ith endoscop ic endonasal transp terygoid app roach(EETA)were retrospec tively reviewed．The surgicaleffect,postoperative com p lications,hosp italization days were analyzed．ResultsThe tumors were totally removed in 49(92．4%)cases and sub totally removed in 4(7．6%)．The average postoperative hosp ital stay was 6．2d,w ith no surgery related deaths There were concurrent sadd le hematoma and frontal lobe hematoma afteroperation in 1 case,vision loss afteranesthesia in 1 case,diabetes insip idus in 2 cases,cerebral sp inal fluid leak in 1 case w ith a postoperative com p lication rate of 9．4%．ConclusionEndoscop ic endonasal transsphenoidalapp roach is am inimalinvasive app roach for resection ofp ituitary adenomas w ith less postoperative com p lication．

Neuro-endoscop ic Transsphenoidalapp roach Pituitary adenomas Microsurgery Neuronavigation

2015-01-06）

（本文编辑：胥昀）

315040 宁波，宁波大学医学院附属鄞州医院神经外科