疼痛控制对人工全膝关节置换术后患者早期康复效果的影响

杜玉萍

摘要：目的 观察不同镇痛方法对人工全膝关节置换术后患者早期康复效果的影响。方法 选择84例行单侧人工全膝关节置换的患者，随机分为两组。观察组采用多模式镇痛方法，对照组术后应用硬膜外自控镇痛泵。两组术后均进行康复锻炼。观察两组患者术后不同时间点的疼痛程度、康复计划的完成情况、膝关节功能恢复情况及患者对于康复情况的满意度。结果两组比较，观察组术后各时间点静息状态的疼痛视觉模拟评分及术后24、48、72h膝关节活动时的疼痛视觉模拟评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。观察组术后24h、48h、72h、1w、2w、4w膝关节的活动度明显高于对照组（P<0.01）。观察组术后4w康复方案的完成情况显著优于对照组（P<0.05），患者对于康复效果的满意度显著高于对照组（P<0.05）。结论 多模式镇痛方法应用于人工全膝关节置换围术期疼痛的镇痛效果满意，能够促进术后康复计划的顺利实施。

关键词：镇痛；关节成形术，置换，膝；康复护理

人工全膝关节置换术（TKA）常用于治疗终末期膝关节疾病，其最终康复效果取决于能否进行早期、无痛、主动的术后康复锻炼，由于该手术创伤较大，如果不能有效控制手术后的严重疼痛，就很难保证手术后主动地进行早期康复锻炼。目前人工膝关节置换术后的镇痛方法较多，如硬膜外持续镇痛泵、静脉镇痛泵、关节局部镇痛、股神经阻滞等，每种镇痛方法各有其优缺点。多模式镇痛是联合应用不同作用机制的镇痛药物及镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用。为保证术后康复计划的进行，我们比较了多模式镇痛与硬膜外自控镇痛的镇痛效果及对患者康复效果的影响，以便为促进TKA术后患者的康复护理工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年3月～2014年3月择期行单侧人工膝关节置换手术的患者共84例，全部为骨关节炎患者，按美国麻醉学医师协会（ASA）分级标准为I～Ⅱ级。排除标准：有精神疾患或者语言障碍不能完成手术后调查者；有严重心、肺等重要器官病变者；有肝脏和凝血功能障碍者；有中枢性和外周性神经肌肉缺陷不能顺利完成康复计划者；有酒精、药物、毒品滥用病史者；无法行硬膜外麻醉者。采用随机数字表法将所有患者分为两组。观察组42例（男18例，女24例），年龄53～78岁，平均（64.29±11.34）岁；对照组42例（男21例，女21例），年龄52～75岁，平均（62.19±11.34）岁。两组患者年龄及性别构成差异无统计学意义。所有患者术前均签署治疗同意书。

1.2 方法

1.2.1镇痛方法 两组院后均进行健康教育及术前指导，教会患者应用量化工具评估疼痛强度，及时告诉护士。指导患者学习手术后功能锻炼的方法，同时对其家属进行相应的宣教，使其在手术后康复锻炼和疼痛治疗方面能给予患者一定的协助。

1.2.1.1观察组

①术前针对疼痛的心理护理：入院后除常规宣教外，进行疼痛治疗理念的宣教，让患者明白预防性镇痛用药量小、镇痛效果好，可起到事半功倍的效果，且24h总用药量也比疼痛时用药剂量小"，向其讲明术后的保护性镇痛可达到相对无痛的效果。使其在充分了解手术方式及手术后锻炼方法的基础上树立术后可以"无痛"康复的信心。②药物镇痛：术前1h肌内注射帕瑞昔布40mg。术中行关节腔及切口内注射镇痛药物，注射药物共50ml，含吗啡5mg、布比卡因200rug、0.1%的肾上腺素0.4mi，用生理盐水配制成504液体。分别注射于关节囊后方、内外侧副韧带处、股四头肌切开线附近、髌骨支持带、脂肪和皮下组织。术后不用硬膜外自控镇痛，持续冰疗72h。首次应用帕瑞昔布后12、2h、36h，分别肌内注射帕瑞昔布40mgl次。术后48h开始口服塞来昔布，200mS/12h，至术后第7d。③干扰电镇痛：术后24h功能锻炼开始前应用干扰电镇痛。采用EF-330型电脑干扰电疼痛治疗仪，将干扰电的4个电极片交叉放置于膝关节外上、内下、外下、内上，使连线交叉点位于髌骨中心，工作频率为80～120Hz，1次/d。

1.2.1.2 对照组 患者术前不应用镇痛药物。术后行硬膜外自控镇痛，术后48h拔除镇痛泵。持续冰疗72h。术后48h开始口服塞来昔布，200mS/12h，至术后第7d。

1.2.2 康复训练方法 两组采取同样的康复训练方法。①手术当天：不做膝关节持续被动运动，鼓励主动锻炼。麻醉清醒后即指导做踝泵练习，5min/次，4～6次/d。②术后第1d进行下列康复锻炼：股四头肌等长收缩锻炼，大于300次/d；患肢重力练习，患者坐于床沿，借助重力使膝关节自然下垂，再由护士辅助伸直，30min/次，2次/d。③术后第2d：患者坐于床沿，双膝关节自然下垂，健肢在下，患肢在上，以健肢带动患肢，行膝关节主动伸屈练习，30min/次，2次/d；卧床时加强踝泵及股四头肌等长收缩锻炼。④术后第3d：主动直抬腿练习，仰卧位，尽可能伸直膝关节，直腿抬起至足跟距离床面15cm处，保持5s后放下，此为1次，5次/组，2～3组/d；扶助行器在保护下短距离行走。⑤术后1w：坐位抗重力伸膝练习，10～20次/组，2～3组/d；完全负重行走。⑥术后2～3w：继续加强抗重力伸膝锻炼；开始静蹲练习，每次2min，间隔5s，5次/组，2组/d；固定自行车锻炼，10～15min/次，2次/d。⑦手术4w后：逐渐恢复正常生活。

1.2.3观察指标

1.2.3.1术后静息及活动时疼痛评分 采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分。0～10分计量疼痛程度，以VAS评分尺为评分工具，由患者进行评分。于术后2、4、6、8、12、18、24、36、48、72h患者静息时及术后24h、48h、72h活动关节时进行VAS评分。

1.2.3.2 术后膝关节活动度 术后测量关节屈伸活动度，分别于术后24、48、72h及1、2、4w进行膝关节主动及被动屈曲活动范围测量。

1.2.3.3康复方案的完成情况及患者满意度 术后4w时对患者的康复计划完成情况进行评定，完成康复方案的95%以上为圆满完成，75%～95%为基本完成，75%以下为未完成。术后4w由患者对自己的康复效果进行满意度评分，分为非常满意、满意、基本满意和不满意4个级别。

1.3统计学处理 应用SPSS 12.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间各时间点计量参数比较采用重复测量的方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后静息及活动时疼痛程度的VAS评分 对两组术后各时间点静息及活动时VAS评分进行重复测量的方差分析显示，各时间点患者静息时疼痛评分组内差异有统计学意义（/＼1209.67，P=0.000）；组间差异有统计学意义（R1873.26，P=0.000）。在术后6～24h，观察组显著低于对照组，见表1。组内因素分析显示，各时间点患者活动时疼痛评分差异有统计学意义（/：1112.32，P=0.000），组间差异有统计学意义（F=1741.21，P=0.000），观察组低于对照组（见表2）。

2.2 术后膝关节活动度 统计结果显示，术后1、2、3、7、14、28d两组膝关节主动活动度组内差异有统计学意义（F=1145.32，P=0.000），组间差异有统计学意义（F=2373.26，～0.000）；被动活动度组内差异有统计学意义（/：1423.22，P=0.000），组间差异有统计学意义（F=2665.11，P=0.000）。两组患者随着时间变化，膝关节主、被动活动度都有所改善，观察组明显优于对照组（见表3）。

2.3术后康复方案的完成情况及患者满意度 观察组康复方案圆满完成、基本完成、未完成者分别为28、9、5例，对照组分别为14、18、10例。观察组康复方案完成情况优于对照组，差异有统计学意义（ =11.02，P=0.012）。观察组对康复效果评价为很满意、满意、一般、不满意者分别为20、15、5、2例，对照组分别为9、13、11、9例，观察组高于对照组，差异有统计学意义（ =9.33，P=0.009）。

3 讨论

3.1人工膝关节置换术后镇痛是顺利进行康复训练的前提 我们对TKA病例进行回顾性调查时发现存在以下问题：部分患者行单侧膝关节置换后，对治疗效果并不十分满意，因此拒绝行另一侧关节置换；患者关节置换后疼痛缓解很明显，但关节功能恢复不理想；部分患者后期出现严重的关节粘连，不得不二次手术治疗。对该患者群进行随访发现，导致这些问题的原因中术后疼痛位居首位。疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征。对于人工膝关节置换患者，术后必须有效镇痛，才能顺利完成康复计划，最终保证膝关节功能的恢复。

3.2 多模式镇痛能达到良好的镇痛效果 本研究结果表明，24h后两组静息状态和活动状态下疼痛程度均逐渐减轻。术后第1d，静息状态下观察组疼痛VAS评分低于对照组，24h后观察组活动时疼痛VAS评分低于对照组，说明多模式镇痛方案更为有效。术前预防性镇痛，可以减少或消除手术中和手术后的疼痛。帕瑞昔布可以抑制外周前列腺素（PGs）合成酶的活性，减少PGE2、PGD2、PGl2和PGF2的生成，阻断了初级的疼痛刺激因子，减少了随后的第二、三阶段顺序发生的炎症反应因子的活性，明显地降低了外周敏感化和中枢敏感化，不仅产生超前镇痛的效果，并且可以延续到手术后炎症所致的组织损伤阶段。术后4～8h硬膜外麻醉的效果还未完全消退，但此时关节局部麻醉开始生效，加之帕瑞昔布的作用持续存在，3种方法的效果在术后早期发生叠加，故其静息镇痛效果较好。以后规律应用帕瑞昔布产生持续的镇痛作用，在术后24h加用的干扰电镇痛可与帕瑞昔布的镇痛作用叠加，有助于缓解康复运动时的疼痛，全程的持续镇痛涵盖了术后4～36h患者术后疼痛反应最为强烈的时间，从而有效地保证了镇痛效果。此外，对观察组患者术前进行"无痛"理念和预防性镇痛方法的宣教，也有利于缓解患者对于术后疼痛的恐惧，减少疼痛的心理反应。

3.3多模式镇痛可保证康复方案的实施 关节置换术后早期功能锻炼可以促进关节功能恢复，患者术后早期往往因切口疼痛而不愿接受康复锻练，使主动锻炼不到位或力度不够而达不到功能锻炼的目的，且因肢体活动减少可能导致下肢深静脉血栓、肺栓塞等发生。只有保证关节置换术后的"无痛"效果，术后早期功能锻炼才能顺利进行。观察组采用多模式镇痛的方法，有效减少术后患者静息及运动时的疼痛，更有效地保证了手术后康复计划的顺利进行，康复计划的完成情况和康复效果均优刁。

编辑/苏小梅