皮质醇日常节律与儿童问题行为及心理社会因素的关系*

聂瑞虹 许 颖 韩 卓

(1北京师范大学心理学院应用实验心理北京市重点实验室, 北京 100875)(2泉州幼儿师范高等专科学校, 福建泉州 362000)

HPA轴是神经内分泌系统的重要组成部分,可以调节日常激素分泌的节律性。其在个体面对压力源时, 可以通过一系列的途径使激素水平升高, 从而使人体产生应激反应。因此, HPA轴对个体情绪调节、行为控制等过程具有重要作用。皮质醇作为HPA轴的终产物, 表现出一定的昼夜节律变化。其中, 唾液皮质醇因其收集的简便性、非侵入性, 成为目前应激研究中最为常用的 HPA轴活动指标。皮质醇的水平在每天清晨起床后30分钟内急剧升高, 并在起床后 30～45分钟左右达到最高值(Wilhelm, Born, Kudielka, Schlotz, ＆amp;Wüst, 2007), 随后在一天内逐渐下降, 直到睡觉前达到最低值(Schmidt-Reinwald et al., 1999)。目前, 研究多采用日常皮质醇斜率变化、皮质醇觉醒反应和皮质醇分泌量来评估HPA轴的活动。其中, 皮质醇斜率变化(Diurnal cortisol slope)指皮质醇浓度从早到晚的下降速率。元分析发现, 平缓的斜率往往伴随着较低的早晨皮质醇水平和较高的晚间皮质醇, 与慢性压力有关 (Miller, Chen, ＆amp;Zhou, 2007)。皮质醇觉醒反应(cortisol-awakening response, CAR)是指依据个体早晨觉醒时间, 皮质醇水平在醒后 1个小时内表现出急剧的增加, 达到峰值后开始降低并在醒后1个小时左右回到基线水平。而皮质醇分泌量(total cortisol output/area under the curve, AUC)指一段时间内皮质醇分泌的总量。

尽管有研究通过测量皮质醇的应激反应评估个体的健康水平, 但应激反应的测量仍然存在一定缺陷。与之相比, 皮质醇的日常节律的测量则表现出了一定的优越性。首先, 虽然部分研究试图通过实验任务测量应激条件下个体的皮质醇反应, 但实验室任务可能与实际生活中的压力存在一定差异, 因此很难推断出日常情况下HPA轴的压力反应机能。其次, 环境因素对生理的影响往往是慢性的、长期的, 通过逐步改变机体的稳态对身体健康造成影响。而实验室的应激压力只能模拟一个有限的压力过程, 即使能够发现应激条件下皮质醇的活动模式, 也无法提供日常条件下皮质醇的活动情景(Saxbe, 2008)。第三, 研究发现日常条件下皮质醇的活动与个体的生理、心理健康联结更为紧密(Sapolsky, Romero, ＆amp; Munck,2000)。因此, 本文主要关注相对稳定的皮质醇日常节律的研究。

个体每日皮质醇分泌总量相对于正常值的显著偏高或偏低、每日变化趋势过于平缓等都被视为皮质醇水平失调, 而这种失调可能对个体身体健康、行为问题、认知能力和情绪调节能力等产生影响(Blair, Granger et al., 2011; Chrousos, 2009;Fries, Hesse, Hellhammer, ＆amp; Hellhammer, 2005;Lopez-Duran, Kovacs, ＆amp; George, 2009; Sapolsky,Romero, ＆amp; Munck, 2000; Zalewski et al., 2012)。研究表明, 较低的皮质醇水平往往预示着HPA轴的损伤(Heim, Ehlert, ＆amp; Hellhammer, 2000; Gunnar ＆amp;Vazquez, 2001), 而较高的皮质醇水平会损害记忆和警觉等认知能力, 并与抑郁和焦虑等症状相关(Lupien, Maheu, Tu, Fiocco, ＆amp; Schramek, 2007;Plotsky, Owens, ＆amp; Nemeroff, 1998)。

目前, 研究发现皮质醇的日常分泌活动与个体的行为问题有关, 且受到早期环境的影响(Cicchetti,Rogosch, Gunnar, ＆amp; Toth, 2010; Holsboer, 2000)。例如, 5岁前受到躯体虐待和性虐待的7～13岁儿童更容易出现HPA轴皮质醇日常斜率减缓的情况(Cicchetti et al., 2010)。而对于临床抑郁的成年人研究也发现了神经内分泌系统失调状况(Holsboer,2000)。成人神经分泌系统已发展稳定, 而对儿童而言, 其神经内分泌系统正处于迅速发展阶段。促肾上腺皮质激素释放激素和皮质醇不但对于大脑发育起到关键作用, 同时会影响神经营养因子并调控基因的转录(Gunnar ＆amp; Vazquez, 2006)。因此, 皮质醇的日常节律与儿童的内外化问题行为值得关注。且根据以往研究, 皮质醇日常节律常受到儿童生活的环境及早期经历, 诸如家庭社会经济地位、受照顾情况等心理社会因素的影响。因此, 本文旨在梳理国内外文献中关于儿童皮质醇日常节律的研究, 寻找皮质醇与儿童问题行为关系的规律性, 并通过皮质醇水平的变化探寻影响儿童发展的危险性因素和逆境环境中有利于儿童成长的保护性因素, 试图发现环境对儿童行为影响的神经内分泌机制。同时, 对未来的研究方向进行展望。

1 皮质醇与儿童问题行为

皮质醇的日常节律失调往往与儿童的问题行为有关。其中, 问题行为是指个体表现出的妨碍其社会适应的异常行为(林崇德, 杨治良, 黄希庭,2003), 通常可分为内化问题行为(Internalizing Problems)和外化问题行为(Externalizing Problems)两大类(Achenbach, 1991)。内化问题行为是指儿童青少年经历的一些不愉快或消极的情绪, 包括抑郁、焦虑、退缩、低自尊等; 而外化问题行为则主要是指违反道德和社会行为规范的行为, 包括攻击、反抗、盗窃、逃学等。目前, 西方研究多集中于探讨皮质醇活动与儿童问题行为的关系, 并通过进一步观察探讨环境因素对儿童行为的生理机制。

1.1 皮质醇与内化问题行为

目前, 关于皮质醇水平与内化问题行为的关系的研究并没有得到一致的结论(Dockray et al.,2009; Goodyer et al., 1996) (见表1)。这些研究主要分为横断研究与纵向追踪研究。其中, 横断研究指的是是对某一个特定点上的几个不同组(通常是具有不同的年龄)之间的比较, 纵向追踪研究指的是指在一段相对长的时间内对同一个或同一批被试进行重复的研究。多数横断研究发现, 较高的皮质醇基线水平与内化问题行为有关(Cicchetti ＆amp; Rogosh, 2001; Claes, 2004; Osika,Friberg, ＆amp; Wahrborg, 2007; Pérez-Edgar, Schmidt,Henderson, Schulkin, ＆amp; Fox, 2008; Vigil, Geary,Granger, ＆amp; Flinn, 2010), 但也有横断研究得出了相反的结论(De Bellis et al., 1996; Granger, 1998)。此外, 还有研究发现, 环境因素也会对皮质醇与内化问题行为的关系造成影响。例如, 抑郁的受虐待儿童与非抑郁的受虐待儿童相比日常皮质醇节律更平缓(Kaufman, 1991)。可见, 有关皮质醇日常节律的横断研究不尽相同。而有关皮质醇日常节律的纵向研究结果则较为一致, 即皮质醇基线水平与内化问题行为正相关(Greaves-Lord et al.,2007; Lopez-Duran et al., 2009)。多数青少年研究表明, 较高的皮质醇基线水平往往与后期抑郁症状有关(Goodyer, Park, ＆amp; Herbert, 2001; Halligan,Herbert, Goodyer, ＆amp; Murray, 2007)。Smider 等(2002)也发现, 正常儿童学龄前较高的皮质醇可以预测学龄期的内化问题行为。

皮质醇水平与儿童内化问题研究之所以存在差异, 主要取决于研究类型是横断研究还是纵向研究(Shirtcliff ＆amp; Essex, 2008)。Ruttle等人(2011)同时进行横断研究和纵向研究后发现：横断研究中, 儿童期高水平的皮质醇基线与内化问题行为负相关, 而纵向研究却发现童年较高的基础皮质醇可以预测青少年期更多的内化问题行为。为了解释研究类型对皮质醇与儿童内化问题行为的影响, Miller等人(2007)对于 107项研究进行元分析。结果发现, 虽然最初横断研究结果并不一致,但是如果将研究按照儿童暴露在压力中的时间长短进行分类, 则可发现童年早期已经处在压力条件下的个体更可能表现出较低的皮质醇水平。他们认为, 压力暴露最初可能导致HPA轴活动上升,但慢性压力则会导致HPA轴活动失调, 皮质醇分泌降低, 活动减缓。根据适应负荷理论, 当压力持续存在时, 压力系统(包括 HPA 轴和交感肾上腺系统)会处在一个较高的适应负荷之下, 为了适应这种压力, 系统会升高基础水平, 改变之前的稳态。而压力系统长期超负荷工作会使HPA轴的调节作用的灵活性降低, 这就解释了为什么横断研究与纵向研究的存在差异。此外, 因为男性和女性经常经历不同的情绪, 所以被试的性别也可能会对研究结果产生影响。如一项针对10岁以上的儿童的研究发现, 女生中情绪问题与皮质醇水平正相关(Osika et al., 2007), 而男生中皮质醇与悲痛正相关(Vigil et al., 2010)。

表1 儿童皮质醇日常节律与内化问题行为的关系研究

1.2 皮质醇与外化问题行为

尽管皮质醇与内化问题关系的研究结论存在差异, 但与外化问题之间关系的研究结论却较为一致。二者的关系与不同的皮质醇指标、儿童的年龄及性别有关, 且受到不同皮质醇测量方式的影响(见表2)。采用日常皮质醇节律测量的研究表明, 儿童期平缓的日常皮质醇节律、较低的皮质醇基线和较高的晚间皮质醇往往能预测较为严重的外化问题行为(Poustka et al., 2010; Shirtcliff ＆amp;Essex, 2008; Shoal, Giancola, ＆amp; Kirillova, 2003;Marsman et al., 2008; Sondeijker et al., 2007)。为了探究年龄对皮质醇与儿童外化问题行为的影响,Alink等人(2008)对 72项研究进行了元分析的结果发现, 学龄前期儿童(3～6、7岁)的外化问题行为与较高的皮质醇基线水平有关; 学龄期儿童(6、7～12岁)的外化问题行为与较低的皮质醇基线水平有关; 而青少年(12～18岁)中皮质醇与外化问题行为无显著相关。此外, 学龄前儿童高基线皮质醇与高外化问题行为的关系还可能受到早期生活压力、甚至出生前环境的影响(Gunnar ＆amp; Cheatham,2003; McBurnett, Lahey, Rathouz, ＆amp; Loeber, 2000)。与学龄前期儿童相反, 学龄期儿童外化行为和皮质醇基线水平的负相关。为了解释低皮质醇基线水平与高外化问题行为的关系, 刺激寻求理论认为, 较低的皮质醇水平对儿童来说可能是一种不愉快的生理状态, 因此儿童会通过寻找刺激提高生理唤醒(Zuckerman, 1979)。而恐惧缺乏理论认为, 皮质醇基线低说明HPA系统处于低唤醒状态,这类个体在各种情境中很少表现害怕与焦虑, 因此更可能出现外化问题行为(Raine, 2002)。学龄前儿童和学龄期儿童外化问题行为与皮质醇相反的关系可能因为儿童出现外化问题行为的种类不同,学龄前儿童多表现出攻击性行为, 而学龄期儿童则常选择言语攻击。而青春期是一个大脑重组的过程(Sisk ＆amp; Zehr, 2005), 生理发育可能会影响激素与行为的关系, 且同伴关系在青春期儿童生活中所占比重增加等社会因素也可能对儿童皮质醇与行为关系产生影响(Alink et al., 2008), 因此青少年中皮质醇与外化问题行为的关系并不显著。由于外化问题行为在性别方面显示出较大的差异,因此研究者也关注皮质醇与外化问题之间关系与性别的关系, 其中国外研究多关注男性群体中皮质醇与外化问题行为的关系。而我国则有研究发现, 男性攻击行为与他们午间皮质醇浓度呈负相关, 而在女性中并未发现这种关系(余毅震,黄艳,史俊霞, 2007)。

表2 儿童皮质醇日常节律与外化问题行为的关系研究

综合上述皮质醇与儿童内外化问题行为的研究, 认为存在差异可能有以下原因：首先, 不同研究对皮质醇的测量方式存在差异。唾液皮质醇与血液皮质醇对压力的反应速度存在差异, 虽然唾液皮质醇与血液皮质醇存在高相关(Putignano et al., 2003), 但唾液皮质醇通常在压力后约20分钟达到顶峰(谢晓飞, 王莉, 孙小舒, 2009), 而血液皮质醇在压力条件下变化速度相对较慢。因此研究需要针对不同的研究目的选用唾液皮质醇、血液皮质醇等不同的测量方式。其次, 需要考虑儿童的问题行为是否具有临床效度, 即行为的严重程度及该问题行为是否达到临床诊断标准会对儿童的压力反应造成影响。例如, 抑郁症患者和正常儿童的内化问题行为与皮质醇的关系强弱不同(Halligan et al., 2007; Ruttle at al., 2011); 而具有反社会行为的儿童和一般儿童的外化问题行为与皮质醇水平的关系却恰恰相反(Mc Burnett et al.,2000; Van Bokhoven et al., 2005)。第三, 研究需要根据不同的目的选择不同的类型(横断研究或纵向研究), 横断研究多反映当下的问题行为与压力系统的关系, 而纵向研究则可预测问题行为对皮质醇水平的影响。最后, 皮质醇的测量时期也可能造成研究差异的出现, 在研究的第一阶段测量皮质醇, 反映的是生理活动对问题行为的预测作用(Shirtcliff ＆amp; Essex, 2008; Sondeijker et al., 2008),而在追踪测查阶段测量皮质醇, 则反映了儿童问题行为对生理活动的影响(McBurnett et al., 2000;Ruttle at al., 2011)。因此在纵向研究中, 需要谨慎的选择皮质醇的测量时期。

2 儿童心理社会因素与皮质醇

长期对动物和人的研究表明, 早期的生活压力(0～6岁)对于HPA轴有长期的影,且这种影响主要取决于压力持续的时间和强度(Fisher, Gunnar,Dozier, Bruce, ＆amp; Pears, 2006; Miklós ＆amp; Kovács,2012) (见表 3)。动物模型发现, 极度不良的早期照顾会加快小鼠的脑细胞死亡(Zhang et al., 2002),且刺激促肾上腺皮质激素的释放, 从而干扰海马的发育(Fenoglio, Brunson, ＆amp; Baram, 2006)。在人类研究中也发现了相似的结论(Cicchetti et al.,2010)。这可能因为, 慢性压力会增加杏仁核产生的促肾上腺激素释放激素, 提高与恐惧和焦虑情绪有关的受体的表达(Sanchez, Ladd, ＆amp; Plotsky, 2001),而海马、杏仁核这些边缘系统和前额叶皮层在五岁前都有飞速的发展(Thompson ＆amp; Nelson, 2001)。因此, 早期的压力和虐待会影响神经系统的发育(Cicchetti ＆amp; Rogosch, 2001; Gunnar ＆amp; Vazquez,2006); 而早期不良照顾导致的较高恐惧和 HPA轴系统的过度激活会增加生命过程中的适应负荷,使个体在以后的发展过程中面对压力时更容易受到情绪障碍的影响(McEwen, 2003; McEwen ＆amp;Stellar, 1993)。

表3 儿童心理社会因素与皮质醇的关系研究

2.1 受虐待经历与皮质醇

研究者关注早期受虐待经历(0～6岁)对儿童皮质醇影响时, 往往会考虑儿童的问题行为。例如, 儿童早期受虐待的时间、类型均会影响儿童HPA轴的发展和内化问题行为的产生(Cicchetti et al., 2010)。Cicchetti等人发现, 经历早期躯体虐待的儿童, 日常皮质醇浓度的降低往往伴随着较高的内化问题行为, 而早期经历忽视和情绪虐待往往则不会引起HPA轴的失调。此外, 儿童5岁后受虐待对HPA轴的影响显著低于5岁前, 因此无法预测5岁后受躯体虐待或性虐待的儿童皮质醇水平与抑郁、焦虑等内化问题行为的关系。这可能是因为, 对于仅仅被忽视的儿童, 被忽视并没有导致恐惧或者威胁的增加, 因此不会对HPA轴活动产生显著影响。而和年龄大的儿童相比, 年龄较小的受虐待儿童缺乏对于外界攻击的预测,对于攻击过度警觉可能让他们处于慢性压力当中,神经内分泌系统发育受到影响, 而这种神经内分泌失调可能是抑郁产生的原因之一(Cicchetti et al.,2010)。

2.2 父母教养方式与皮质醇

除了早期经历, 父母教养方式也会对皮质醇产生影响。以往关于父母教养方式与皮质醇水平的研究, 主要集中在积极和消极方面的教养因素如何影响儿童特定时间的皮质醇水平及每日的皮质醇水平变化趋势, 并发现过多的消极父母教养因素, 如监管不力、消极关注等教养方式与儿童较低的晨起皮质醇水平和平缓的昼夜节律有关(Martin et al., 2014), 而缺乏积极的父母教养方式(如对儿童需求不敏感)也可以预测平缓的皮质醇水平(Zalewski et al., 2012)。

皮质醇除了与父母教养方式直接相关, 且在父母教养方式与儿童认知、情绪、行为发展间存在中介作用(Blair, Granger et al., 2011; Martin et al., 2014)。研究发现, 不良的父母教养方式会导致儿童更多的暴露于压力环境中, 缺少缓冲和安慰;长期处于应激状态会使应激生理系统达到高负荷状态, 产生适应性的过分活跃或活动不足, 妨碍激素调节的灵活性, 而这种灵活性又与儿童的执行功能存在关联(McEwen, 2000; Ramos ＆amp; Arnsten,2007)。例如, Martin等人(2014)发现皮质醇的日常节律能够部分解释父母教养方式对儿童外化问题行为的影响, 即不良的父母教养方式会通过减缓儿童皮质醇节律而增加儿童的外化问题行为。此外, 如果母亲对于儿童的教养方式不合理, 给予的回应很少或者过度控制, 都会使儿童皮质醇分泌变得平缓(Pendry ＆amp; Adam, 2007; Zalewski et al.,2012), 而平缓的昼夜皮质醇节律又与较高的外化问题行为有关(Ruttle et al., 2011)。可见, 父母教养方式可能通过影响儿童的生理机能进一步影响儿童认知、情绪和行为的发展。

2.3 贫困与皮质醇

已有研究表明家庭社会经济地位与儿童的应激生理反应变化, 以及儿童的发展之间也存在关联。一个可能的机制是, 贫困通过压力破坏儿童的内稳态系统, 从而影响儿童的发展。一项长期的追踪研究发现, 生活在贫困中的时间与适应负荷的提高有关, 而较高的适应负荷可能加重贫困对儿童执行功能特别是工作记忆的损伤(Evans ＆amp;Schamberg, 2009)。然而, 目前关于贫困与儿童皮质醇变化的研究结果并不一致。有研究发现, 虽然长期的压力源会导致HPA轴活动减弱, 皮质醇水平降低(Fisher, Van Ryzin, ＆amp; Gunnar, 2011), 但也有研究发现低收入家庭儿童具有较高的皮质醇水平(Evans, 2003; Evans＆amp; Kim, 2007), 还有研究认为偏高或偏低的皮质醇水平在具有贫困等不利经历的儿童身上都可能出现(Blair, Raver et al.,2011)。其中, 多数研究发现家庭极度贫困的学龄前儿童皮质醇基线水平较低(Lupien et al., 2001),其面临的经济压力与较低的日常皮质斜率正相关(Badanes et al., 2011), 低收入家庭中儿童和青少年HPA轴的活动加剧可能是由贫困带来的压力积累破坏了压力调节机制引起的。但也有研究表明,与正常儿童相比, 贫困儿童早晨皮质醇水平较高(Lupien et al., 2001)。

可见贫困对于儿童日常皮质醇节律的影响存在争议。一种可能是, 贫困对于皮质醇日常节律的影响依据个体差异有两种表现：在贫困条件下,一部分人表现出基线升高, 一部分人表现为基线降低, 但差异存在的原因有待探究(Blair, Raver,Granger, Mills-Koonce, Hibel, ＆amp; Investigators,2011)。另一种可能是, 在考虑贫困对皮质醇的影响时, 需要关注贫困持续的时间和贫困程度。虽然过度的压力会损伤神经内分泌系统的功能(Aschbacher et al., 2013; Du et al., 2009; Gustafsson, Anckarsäter,Lichtenstein, Nelson, ＆amp; Gustafsson, 2010; Slatcher＆amp; Robles, 2012), 但适度的压力却能够提高个体的生理弹性, 使个体在应激条件下做出适应性的反应(McEwen, 2004; Michels et al., 2012; Ouellet-Morin et al., 2011)。为了解释压力持续时间对个体的影响, 适应负荷理论指出, 机体的稳态能够帮助个体通过一系列的调节活动在环境中保持体内稳定(Sapolsky, 2004)。如果稳态系统面临的压力过大或过于频繁, 则机体的稳态系统则会被干扰,导致 HPA轴功能失调; 而在支持性的环境下, 皮质醇基线处在一个适度的范围内, 并对刺激做出反应, 从而建立了一个急性应激条件下所需要的灵活的升高和降低反应(Flier, Underhill, ＆amp; McEwen,1998; McEwen, 2000)。因此, 未来对于贫困与儿童皮质醇的研究应该考虑贫困的程度和贫困持续的时间。

2.4 同伴关系与皮质醇

随着年龄的增长, 儿童逐步开始社会性生活,因此从童年早期(3～6岁)开始, 皮质醇的节律就会受到社会环境的影响(Gunnar ＆amp; Quevedo, 2007),而作为儿童社会环境的重要组成部分, 同伴关系也会对儿童皮质醇造成一定的影响(表3)。有研究发现儿童在幼儿园中的下午皮质醇水平比在家时更高(Vermeer ＆amp; van Ijzendoorn, 2006); 且和正常情况下个体下午的皮质醇水平逐渐下降的情况不同,儿童在幼儿园中皮质醇水平呈上升趋势(Watamura,Donzella, Alwin, ＆amp; Gunnar, 2003)。这可能因为学龄前儿童(3～7岁)的社会交往能力和认知能力并不成熟, 而学龄前儿童在幼儿园从事的交往活动要比家里更多, 因此交往活动有可能成为主要的认知源(谢晓飞等, 2009)。还有研究表明, 同伴地位和同伴接受程度均会影响儿童的皮质醇水平,同伴地位较低的 15岁儿童早晨皮质醇水平较低(West et al., 2010), 而遭受同伴拒绝越多的儿童,他们的早晚皮质醇的分泌量要高于其他儿童(Gunnar et al., 2003)。可能的原因是, 在与同伴交往的过程中, 遭受同伴拒绝的儿童会体验到更多的负面体验(包括拒绝与排斥), 由于害怕遭到这些负面体验, 这些儿童的HPA系统会处于高度唤醒状态, 从而引起皮质醇水平升高。

此外, 同伴问题对皮质醇的影响存在年龄和性别差异。在学龄期儿童(5～10岁)中, 男生同伴问题与较高的晨起皮质醇和皮质醇节律陡峭有关,而女生的同伴问题往往伴随着较低的皮质醇基线(Michels et al., 2012)。可能的原因是女生往往对同伴关系更敏感, 更容易在同伴关系中感觉到压力(Rose ＆amp; Rudolph, 2006)。因此, 女生的同伴问题很有可能使她们处于长期压力下, 从而扰乱皮质醇节律。

综上, 可见儿童受虐待经历、家庭教养方式、社会经济地位、同伴关系都会对皮质醇活动产生影响。除此之外, 儿童近期生活压力、父母精神状况、是否被收养及种族因素也可能对儿童产生影响(Brennan et al., 2008; Gustafsson et al.,2010; Laurent et al., 2014; Lupien, King, Meany, ＆amp;Bruce, 2000; Martin et al., 2014)。这些环境因素不仅直接影响儿童皮质醇活动, 也会相互作用并对儿童产生影响。例如, Zalewski等人(2012)的研究显示, 贫困可能通过与父母教养方式的交互作用影响儿童皮质醇水平, 而 Blair等人(2011)在分析了大量有关贫困等不利环境与儿童皮质醇水平的关系后, 认为好的父母教养方式可以对压力环境对儿童的不良影响起调节作用。

3 不足与展望

西方研究者对皮质醇和心理社会因素及儿童问题行为关系的研究到目前为止取得了较为丰硕的成果, 发现儿童皮质醇日常节律与儿童行为相关, 并受到环境因素的影响, 是多种因素交叉共同作用的结果。但由于以往研究的存在的一些不足, 未来研究还有进一步拓展的空间：

第一, 皮质醇与内外化问题的关系仍不明确。在对儿童行为问题进行研究时, 应该考虑群体的特殊性、症状是否达到临床水平以及是否采用纵向研究。且关于皮质醇与内化问题关系的研究多集中在HPA轴活动与儿童整体表现出的内化问题或抑郁这个单一水平的关系上, 很少考虑焦虑、低自尊等内化问题与皮质醇的关系, 因此未来研究应该通过多种指标对内化问题进行评估。

其次, 目前对心理社会因素的研究多集中于探讨家庭、学校等环境因素对儿童皮质醇活动的影响, 且研究过程中较少考虑环境因素的特点及各因素的交互作用。虽然已有针对贫困儿童的研究表明, 家庭中积极教养方式的缺失对应激条件下皮质醇活动的影响大于消极教养方式的出现(Blair, Granger et al., 2011)。但积极关注、积极互动、情感支持、干涉行为、疏离程度等家庭教养因素以及同伴支持、教师支持等社会因素对贫困、受虐待等处境不利的儿童日常皮质醇活动的影响仍然有待探讨。此外, 在关注环境因素对皮质醇的影响时, 应该特别考虑由于环境所导致的压力产生的时期、持续的时间以及压力强度的稳定性, 并区分不同环境因素对儿童造成的不同压力。因此, 未来研究需要进一步明确环境因素对儿童皮质醇活动的影响, 分别探讨家庭(教养方式)、社会(同伴关系、师生关系)等因素对儿童的保护性作用。同时, 也应该关注因素之间的关系,探讨不同环境因素的交互作用对儿童皮质醇活动的影响。

第三, 多数研究只关注皮质醇与行为的关系,或只关注影响儿童皮质醇的因素, 很少同时考虑三者之间的交互作用。少数研究表明, HPA轴可能在环境与儿童内外化行为问题中起到一定的中介和调节作用。例如, Laurent等人(2014)发现对于晚间皮质醇浓度较高的儿童, 他们的父母的抑郁症状与儿童内外化问题行为的关系更强, 即父母单独的抑郁症状和二者的交互作用都可能对晚间高皮质醇水平的儿童造成较大的影响。另外, 皮质醇在贫困与父母教养方式间也可能起到中介作用。例如, 贫困可能通过减弱父母温情程度、协助与支持因素, 增强消极教养方式使得儿童昼夜皮质醇的节律减缓, 进而降低儿童的自我控制能力(Zalewski et al., 2012)。因此, 未来研究可以在以往对早期负性经历、贫困、父母教养方式对儿童情绪、行为的影响研究基础上, 探索环境因素对儿童情绪、行为影响的生理机制, 即探索环境-生理-行为的系统变化, 为儿童问题行为的预防干预提供心理学支持。

最后, 未来研究也可将皮质醇作为生物学指标用于干预效果的评估。随着生理测量技术的发展, 越来越多的研究开始关注干预对个体生理机能产生的影响(Fisher, Chamberlain, ＆amp; Leve, 2009;Bernard et al., 2012)。例如, Fisher等人(2011)使用寄养儿童的昼夜皮质醇节律评估基于照顾者的干预项目的干预效果。结果发现与控制组儿童相比,干预组的儿童在寄养地点变化时并没有出现皮质醇昼夜节律失调。此外, 研究还发现, 如果寄养儿童的照顾者进行干预, 则可以减轻照顾者在应对儿童问题行为时感知到的压力, 并缓解HPA轴的失调。因此, 未来国内研究也可以使用皮质醇作为生物学指标对干预效果进行评估。

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