腹腔镜胃癌根治术32例分析研究

潘文君 李 森 陈 兵

腹腔镜胃癌根治术32例分析研究

潘文君 李 森 陈 兵

目的 探讨腹腔镜下胃癌根治术的手术方法及临床疗效。方法 对32例腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料, 就其临床开展情况进行分析讨论。结果 患者32例, 均实行腹腔镜辅助胃癌根治术式。手术时间160～210 min, 术中出血量120～210 ml。术后病理：切缘均未见癌细胞。本组平均清除淋巴结19～23枚, 第一站淋巴结阳性率为58.6%, 第二站淋巴结阳性率为29.1%。32例术后均恢复良好,无严重并发症发生, 均顺利出院。结论 腹腔镜胃癌根治术具有创伤小, 恢复快, 并发症少等优点, 是一种安全、有效的手术方法。

腹腔镜；胃癌根治术

腹腔镜胃癌根治术成为近年来胃肠外科医师探索和讨论的热点。大量研究均证实腹腔镜胃癌根治术的预后、并发症发生率与开腹手术相当, 并有手术瘢痕小、腹腔粘连轻、失血少、术后疼痛轻、住院时间短、肠功能恢复快等优点。本文回顾性分析本院2013年2月～2014年9月开展的32例腹腔镜胃癌根治术患者的临床资料, 就其临床开展进行分析讨论。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组胃癌患者32例, 其中男 14例, 女18例；年龄38～76岁, 平均年龄58岁。术前胃镜示：肿瘤位于胃体中下部9例, 贲门部5例, 胃窦部12 例, 胃角部 6例。

1.2 方法 全身麻醉, 建立气腹。腹腔镜常规探查, 左腋前线肋缘下为主操作孔, 左右锁骨中线脐水平及右腋前线肋缘下分别为辅操作孔。 腹腔镜下根治性远端胃切除：超声刀剥离横结肠系膜前叶, 清除第15组及14组淋巴结。清除胰腺被膜, 切断胃网膜右血管根部并清除第6组淋巴结。裸化肝十二指肠韧带, 清除第 12、5、8组淋巴结。游离十二指肠,腔镜下切割闭合器切断十二指肠球部。掀起胃体及大网膜,清除第7、11组淋巴结, 切断胃左动脉, 游离腹腔干, 清除第9组淋巴结。切断胃短及胃后血管, 清除第 1、3组淋巴结。取剑突下正中切口约 5 cm, 直视下距癌肿上缘6～8 cm处横断胃体, 移除标本, 吻合器下行胃肠吻合。腹腔镜下根治性近端胃切除：从横结肠中部向脾曲游离大网膜及横结肠系膜前叶, 游离脾胃韧带至贲门, 裸化食管下段, 切断迷走神经前后干, 清除第 1、2组淋巴结。切断胃左动脉根部, 清除第 3、4、7、10组淋巴结。清除第 11组淋巴结。取剑突下正中切口约 5 cm, 直视下距癌肿下缘10 cm处横断胃体, 移除标本,并行食管胃吻合。腹腔镜下根治性全胃切除：切割闭合十二指肠球部, 超声刀处理血管, 清除淋巴结脂肪组织等同前。剑突下正中切口约5 cm, 直视下切断贲门, 将全部胃体及网膜所属淋巴结切除, 常规行Roux-Y食管空肠吻合术。

2 结果

本组32例, 其中行根治性远端胃切除25例, 根治性近端胃切除5例, 根治性全胃切除2例。均实行腹腔镜辅助胃癌根治术式。手术时间160～210 min, 术中出血量120～210 ml。术后病理：切缘均未见癌细胞。本组平均清除淋巴结 19～23枚, 第一站淋巴结阳性率为58.6%, 第二站淋巴结阳性率为29.1%。32例术后均恢复良好, 无严重并发症发生, 均顺利出院。

3 讨论

腹腔镜技术应用于胃癌治疗在我国近几年得以迅速发展。腹腔镜技术的微创优势越来越明显 , 但其手术方式、手术难点及学习曲线是其临床推广的关键。

3.1 手术方式 大多数人认为腹腔镜胃癌根治术是根治早期胃癌及部分进展期胃癌安全可行的手术方式。在手术治疗原则上, 同传统开腹手术一样。黏膜内癌直径超过2 cm的,以及侵犯黏膜下层的无淋巴结转移胃癌可行D1切除。处于Ⅰb期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例应进行D2切除。在亚洲有许多报道：对进展期胃癌的患者成功行腹腔镜胃大部切除手术加D2淋巴结清扫术, 改善了短期和长期疗效［1］。

3.2 手术难点 ①淋巴结清扫：腹腔淋巴结清扫是限制腹腔镜胃癌根治术开展的最大因素, 也是手术非常大的难点。腹腔镜下手术更精细地显示小的脉管、神经、血管及筋膜等结构, 因此腹腔镜下淋巴结清扫较开腹手术更精细, 更准确。目前国内外文献均证实腹腔镜下的手术完全可达到与开腹手术一样的淋巴结清扫范围, 清扫数目, 并且并发症少、出血少、效果好。②消化道重建：腹腔镜胃癌根治术消化道重建方式包括 Billroth I式、Billroth Ⅱ式、食管胃吻合及Rouxen-Y吻合。根据腹腔镜下吻合途径及技术方法, 又分为完全腹腔镜下消化道重建、腹腔镜辅助下消化道重建。完全腹腔镜下消化道重建分多采用三角吻合法, 技术要求较高,费用高。腹腔镜辅助下消化道重建是通过腹壁开放小切口于体外完成消化道重建或在小切口辅助下置入吻合器吻合, 大大降低手术难度、缩短手术时间、减少了费用, 是目前应用最广泛, 效果明显的手术途径, 更适合我国国情及在基层医院开展。本组患者均采取此类术式完成消化道吻合, 手术完毕再次行腹腔镜探查腹腔, 发挥探查优势。③学习曲线：我国胃癌患者大多数为进展期, 需行D2淋巴结清扫, 手术难度较大。因此, 腹腔镜胃癌根治术的学习曲线会比较长, 李国新等的总结是, 掌握腹腔镜下的解剖结构及解剖路径, 循序渐进, 建立固定的手术团队, 相互间的配合更默契, 确保手术安全, 并缩短学习曲线。孙少川等［2］进一步总结出胃肠外科的腹腔镜学习曲线, 即阑尾炎-结直肠癌-胃癌。

3.3 腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌的技术可行性及安全性 在腹腔镜下可完成D2淋巴结清扫的基础上, 越来越多的国内外报道关注于腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌的手术安全性。如Huscher等所进行的腹腔镜与开腹次全胃癌根治术治疗远端胃癌的前瞻性对比研究中, 入选的59例患者中78.0%为进展期胃癌, 与开腹手术相比, 腹腔镜辅助远端胃癌根治术的术后并发症发生率、手术死亡率差异均无统计学意义(P＞0.05)。国内外其他中心的报道也有类似发现,证实了腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌的技术可行性与安全性。

综上所述, 腹腔镜下胃癌根治性手术目前存在着争议,但其微创优势已越来越明显。相信随着操作器械的更新和完善以及操作经验的不断积累及手术技术的不断成熟, 腹腔镜下胃癌根治性手术必将为大多数外科医生所接受, 成为胃癌手术治疗的首选, 为更多的患者带来益处。

［1］ Kim KH, Kim MC, Jung GJ, et al.Long-term outcomes and feasibility with laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer.J Gastric Cancer, 2012, 12(1):18-25.

［2］ 孙少川, 郑春宁, 刘国勤, 等.缩短腹腔镜胃肠手术学习曲线的探讨.腹腔镜外科杂志, 2011, 10(16):742-743.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.056

2014-10-14］

111000 辽宁省辽阳市中心医院