如何提高PICC塞丁格彩色影像置入技术

刘丽艳 孙清阳 马鸣丽 马金颖

如何提高PICC塞丁格彩色影像置入技术

刘丽艳 孙清阳 马鸣丽 马金颖

目的 探讨提高经外周置入中心静脉导管(PICC)塞丁格彩色影像置入技术。方法 回顾应用超声引导结合改良塞丁格技术治疗的65例患者的临床资料, 分析置入PICC失败的原因, 并采取有效措施避免失败, 提高置管成功率。结果 65例患者, 其中1次穿刺成功53例, 2次穿刺成功12例。其中6例导丝置入血管障碍, 3例穿刺鞘送入困难, 2例PICC导管送入困难, 通过调整处理, 最终所有患者均置管成功。结论 经超声引导结合改良塞丁格技术置入PICC导管, 应加强患者评估及穿刺血管定位, 熟练掌握穿刺置管技术, 及时处理异常状况, 并加强护理工作, 有效避免并发症。

超声引导；塞丁格技术；经外周置入中心静脉导管；原因分析；护理

经外周置入中心静脉导管(PICC)是目前临床常用的一种深静脉置管技术, 主要适应于中长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者或危重患者的抢救治疗。肝胆外科危重症、化疗患者较多, PICC的应用较为普遍, 但常规PICC穿刺方法易失败, 且因多次穿刺易引发并发症。超声引导结合改良塞丁格技术行PICC置管术由于使用超声仪进行血管显像, 能准确定位被穿刺血管的具体位置, 有利于提高置管成功率, 有效避免了反复穿刺给患者带来的痛苦, 有利于增加患者的舒适度, 减少并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院肝胆外科2012年8月～2013年10月收治的65例患者,经患者同意后经超声引导结合改良塞丁格技术置入PICC导管, 经过全面评估均无PICC置管禁忌证。其中男39例, 女26例, 年龄49～85岁。其中胆囊结石伴炎症24例,胆总管结石22例, 胆囊癌8例,肝癌7例,胆管癌4例。

1 .2 方法 B超采用巴德SR5超声系统。所有患者均使用美国巴德的MST血管穿刺套件和4Fr三项瓣膜PlCC导管。操作前首先对患者的血管进行评估, 操作全过程是在超声引导下进行。具体操作步骤：启用彩超系统, 使探头与血管呈横切面显像, 确定最佳穿刺点、穿刺方向、角度及深度, 将靶血管置于彩超探头的中点, 用21 G细针从探头中点与皮肤呈45°角直刺靶血管。见回血后, 调整进针角度, 送入导丝,再拔出套管, 使用手术刀扩张皮肤, 将插管鞘组件沿导丝送入后拔出, 同时拔出导丝, 留下插管鞘置入PICC管至预测量的长度。本组患者肘上贵要静脉穿刺49例, 头静脉11例,肘正中静脉5例。

2 结果

本组65例患者, 其中1次穿刺成功53例, 1次血管穿刺成功率为81.53%。12例1次穿刺失败, 6例导丝置入血管障碍, 3例穿刺鞘送入困难, 2例PICC导管送入困难, 通过调整处理, 最终全部患者置管成功, 留置时间104～248 d, 为患者的治疗提供了有利保障。患者经过有效护理, 无术后出血、感染、机械性静脉炎等并发症发生。

3 讨论

失败原因及提高置管成功率的措施分析如下。

3.1 穿刺失败 ①进针角度偏离：操作时左手握住探头与皮肤垂直, 将预穿刺静脉固定在标记的中央位置, 右手缓慢进针, 如角度偏离, 将针退至皮下调整方向再穿刺。②老年患者动脉硬化, 穿刺时极易滚针：可先将穿刺针刺入到皮下组织, 确定穿刺角度快速进针。如刺破血管, 拔针按压后重新选择血管穿刺。③长期卧床、营养不良患者血管不充盈：可上下各扎一条止血带强迫穿刺处血管充盈, 时间不宜超3 min,其原因为血流速度过慢, 超声显影不好；避免时间过长造成局部组织损伤。④心、肝、肾功能不全患者水肿严重, 常规穿刺血管缺如, 或超声显影不良。在操作前应重视穿刺血管定位评估PICC置管静脉, 宜选择粗、直、弹性好、易固定的血管, 常规选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。

3.2 导丝通过穿刺针, 置入血管障碍 ①穿刺针针孔斜面未完全置入血管。为提高置管成功率, 应观察穿刺针回血成滴流状, 再置入导丝。再看超声, 将针尖完全置入血管中心位置。②穿刺针置入过深, 接近血管后壁, 置入导丝时穿刺到后壁。一边送入导丝, 同时调整穿刺针角度和方向, 逐步减小穿刺针与皮肤角度, 切不可用力过大, 操作者可用左手手背抵住患者手臂, 增加稳定性, 顺利送入导丝。导丝不能送入体内过长, 以免血管收缩拖拽导丝脱入血管内。③患者强迫体位, 手臂不能充分外展、外翻, 不能充分暴露穿刺部位。待穿刺成功后, 送入导丝方向一定要和血管走形方向完全一致。一旦成角, 即可造成送入导丝失败。

3.3 穿刺成功, 送入PICC管失败 ①插管鞘未置入血管。插管鞘不回血, 置入管子10 cm左右, 不能再送入, 说明未正确置入血管。解决办法：重新穿刺。②血管痉挛。插管鞘不回血, 管子置入20 cm左右, 不能送入。解决办法：超声查看穿刺血管消失或孔径极度缩小。局部热敷, 与患者交流,给予安慰、鼓励及心理疏导, 以降低应激反应的程度。③血管有分支, 管子置入孔径较细的血管。解决办法：置管前全面了解静脉解剖结构, 超声选择血管, 尽量选择较粗直的血管, 避开静脉窦、血管分叉处。

传统PICC置管盲穿法由于反复穿刺, 易损伤患者的血管内膜, 引发感染、出血、血栓形成。而改良塞丁格技术置入PICC管对于血管条件较差的患者同样适用, 提高了PICC置管的适用率和成功率, 减少了并发症发生率, 降低了置管风险；但也存在机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外拔出、血栓形成等并发症［1］。改良塞丁格技术对护理人员的要求较高, 应增强护理人员的PICC穿刺经验, 做好充分的术前准备工作, 加强心理护理, 缓解患者的压力。另外应重视对患者评估及穿刺血管定位, 熟练掌握穿刺置管技术, 提高成功率。使用过程中应密切观察有无并发症, 及早采取相应的预防及护理措施。同时做好PICC置管患者的健康宣教工作, 并讲解其维护应注意的问题。

［1］ 应灵妹.B超引导改良塞丁格技术在经外周置人中心静脉导管中的应用.护理与康复, 2010, 9(9):795.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.156

2014-08-15］

塞丁格彩色影像置入技术优化的研究(项目编号：20122024)

130021 吉林省人民医院