2014年我院中药饮片处方调查与分析

郭海祥 刘营 王学军

2014年我院中药饮片处方调查与分析

郭海祥 刘营 王学军

目的 利用本院信息管理系统进行数据统计, 对本院中药饮片处方的书写、临床诊断、配伍禁忌、用药剂量、味数、煎服方法、重复用药、用药金额以及毒性药品的使用等情况进行调查分析。发现本院2014年中药处方的临床使用存在的问题为中药饮片处方存在剂量偏大、药味偏多、煎服方法和临床诊断不规范等。所以必须加强中药处方的管理工作, 为临床用药安全和合理用药提供参考, 促进临床合理用药。

中药饮片处方；中药使用存在的问题；合理用药

中药是我国传统医学的重要组成部分, 在我国拥有悠久的历史。随着现代中药药理的不断研究, 其应用范围越来越广泛。然而由于人们对中药特点的认识不足以及使用不当等因素, 导致不良反应事件频繁发生, 这使得人们对中药的安全性日益关注。为使本院中药饮片处方更加规范, 保障医疗安全, 现对本院2014年中药饮片处方进行分析、点评, 以达到促进合理用药的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年1～12月中药饮片处方,采取每月随机抽取1周(周末除外)的中药处方共计7214 张。

1.2 方法 以《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范( 试行)》、《中药处方格式及书写规范》、2010版《中华人民共和国药典》、《北京市中药饮片调剂规程》以及中医药理论知识等为依据, 进行处方点评。利用Excel软件对点评结果

进行统计分析。

2 结果

2.1 临床诊断不规范 调查显示, 本院临床诊断缺失案例1～12月分别为49、26、33、62、84、75、62、81、82、70、58、64例, 共746例, 占处方总数的10.34 %, 因本院病房实行电子处方, 其处方格式未列临床诊断这一项, 故调剂人员很难根据诊断判断其用药是否合理。建议联系信息科更改处方格式, 完善临床诊断, 以便调剂人员有据可循［1］。临床诊断与用药明显不符：3月2例、8月1例、9月2例、10月1例、12月2例, 共8例, 占处方总数的0.11%。如临床诊断为气虚,用药却是炒麦芽200 g, 连服3剂, 殊不知炒麦芽主要用于回乳, 没有补气的作用。中医诊断病名不规范1月3例, 共3例,占处方总数的0.04%。可见医师在开具处方时, 要认真细致,开具处方时应严格按照卫生部(现卫计委)颁发的《处方管理办法》及《中药处方格式及书写规范》要求书写, 积极核对,避免出现不合理处方。

2.2 书写格式不规范 调查显示, 本院中药饮片处方书写格式基本规范, 其问题主要体现在病房手写处方上, 其中：处方前记、后记缺项：1月4例、2月5例、8月1例、9月1例, 共11例, 占处方总数的0.15%, 如有的处方调剂人员调配完毕处方后未签名, 更有甚者一张病区处方未写床号, 未写用法, 给调剂人员确认发药对象及审核用药合理性造成了一定的困难。药名含糊不清：1月5例、2月1例、3月1例,共7例, 占处方总数的0.10%, 书写不清, 极易混淆, 给调剂人员带来很大麻烦, 同时降低了医疗工作的准确性。涂改未签名：2月2例, 共2例, 占处方总数的0.03%, 这种现象大大降低了中药处方的安全性和严谨性。

2.3 药味配伍 本调查显示本院药味配伍基本合理, 占处方总数的97.53%；但其中有一类“单包”现象比较突出, 占处方总数的2.47%, 有的处方中1～2味药单包, 更有甚者, 处方中13味药全部单包, 究其原因, 是患者另行需要某种配药,而医师图方便顺便就在当前处方中开具, 并注明“单包”,以备患者他用, 作者认为这种做法是不可取的。处方是具有法律效力的医疗文书, 其中的每味药都应当是为特定患者的临床诊断服务的, 添加其他无关药品, 不仅是对患者不负责任, 也是对医师自身医疗安全的忽视。

2.4 毒性饮片 调查结果可以看出, 本院超剂量使用毒性饮片1～12月分别为10、10、7、13、18、7、16、18、10、11、5、12例, 共137例, 占所有毒性饮片处方的16.71%。本院超剂量使用的毒性饮片主要集中在有毒及有小毒的药品上, 剧毒药材的饮片基本很少有超量使用的情况。而出现问题较多的药材主要包括川楝子、蛇床子、全蝎、水蛭、艾叶、苦杏仁等药物。因此类药材毒性很小, 引发不良反应的几率较低,所以临床医师以及调剂的药师往往重视不够, 超量使用屡见不鲜, 而且很少有双签字, 这就无形中加大了医疗风险。

2.5 给药剂量 调查显示, 本院超剂量使用药材非常普遍,占总处方的35.24%。其中, 超量在10 g以内的共769例, 占10.66%, 11～20 g的共1540例, 占23.93%, ＞21 g的47例, 占0.65%。由此可以看出, 本院超剂量主要集中在11～20 g, 重点药物为葛根、北沙参、赤白芍、生熟地、瓜蒌、炒酸枣仁、元胡、当归、炒莱菔子、肉苁蓉、茯苓、鸡血藤等, 有的饮片甚至远远超出常用量, 如生黄芪开到120 g, 生石膏开到100 g等, 造成这样的原因, 包括：①饮片质量方面。一些再生能力较差的药材, 产量大幅度提高, 但药材质量却难以得到应有的保证［2］, 因此, 一些医师在使用这些药品时, 会有意加大剂量。②辨证论治的需要。辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则, 是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。很多药物, 不能机械的根据某一药量, 而有些时候的超剂量用药, 恰恰能反映中医辨证论治的全面灵活的特点, 自古就有“中医不传之秘在于量”一说。如白芍用6～30 g有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳之效, 用量30～45 g, 利尿而不伤阴［3］；又如白术, 5～15 g可以健脾止泻, 而60～80 g却可以益气通便, 出现双向调节的作用［4］, 若完全拘泥于药典的剂量范围, 则很难达到治疗效果。③有的医师为了增大销售量故意增大药物剂量, 尤其是滋补类药物。现在随着对中医药的重视, 中药的不良反应日渐突出, 相关报道屡见不鲜, 传统意义上的“中药无毒说”已经相继远去。但仍有部分医师, 不关注现代药学的发展, 依赖经验用药, 导致了药物的超量使用。

2.6 煎服方法 调查显示, 本院煎法错误的处方共995例,占全部处方的13.79%, 服法错误的处方共17例, 占总处方的0.24%。由此可以看出, 本院煎法错误率较大, 其主要体现在脚注上, 如处方中等含有挥发油的药品降香、砂仁、薄荷等,久煎有效成分易分解的药品如钩藤等不写后下；矿物药生龙骨、紫石英等, 需要久煎减毒的药品如制附子等不写先煎,有的甚至写后下等。此类现象多是由于医师的不细心、不重视造成。殊不知脚注的不合理能够直接影响药物的作用, 轻则影响疗效, 重则增加药物的毒性。所以要医生提高警惕,对于煎服方法要重视。

2.7 重复用药 本次调查结果显示, 本院重复用药的情况趋近于零, 2014年仅1例, 占处方总量的0.01%, 究其原因是医院信息系统(HIS系统)的广泛应用, 让处方应付规范化、科学化, 以前容易出现的一张处方开两味甘草, 或者处方前面开夜交藤、后面开首乌藤的现象基本杜绝。可见, 中药饮片处方信息化管理对于监测重复用药现象具有重要意义。

2.8 用药金额 本调查显示, 本院2014年处方金额在0～50元为748例, 占处方总量的10.37%；51～150元为2137例,占处方总量的29.62%；151～250元为2228例, 占处方总量的30.88%；251～600的为2012例, 占处方总量的27.89%；600元以上为89例, 占处方总量的1.23%。结果表明, 本院2014年底处方金额主要集中在151～250元内, 但也有部分处方价格偏高。究其原因一部分是与中药材市场供应不足、中药种植和生产成本提高有一定关系, 另一部分是由于本院新进部分贵重药品的过度应用, 如天山雪莲、灵芝、红景天、红芪等, 此类药物多为滋补之品, 临床应用过多, 有滥用药物之嫌。医师要根据实际情况开处方, 过度应用滋补药材,不仅达不到疗效, 而且对药品也是个极大地浪费, 对患者的经济情况也是个挑战。

2.9 用药味数 本调查显示, 本院2014年处方用药味数偏多, 主要集中在11～15味, 共3221例, 占总处方量的44.65%；其次为2～10味, 共1821例, 占总处方量的25.24%；16～20味, 共1629例, 占总处方量的22.58%；单味药445例, 占处方总量的6.17%；21～30味相对较少, 共97例,占处方总量的1.34%；＞31味仅1例, 占处方总量的0.01%。中医治病要遵循的原则为整体观念和辨证论治, 而组方配伍所形成的整体调节功能确实要比单味药优越, 然而随着近年来医师忽视组方规律, 造成配伍不当, 药味偏多的现象愈加严重。中医的治疗效果不在于药味的多少, 而在于辩证的准确［5］。药多则力杂, 药少则力专, 如仲景的麻黄汤、桂枝汤等,虽只寥寥数味却可直达病灶, 快速显效, 而随着药味的增多,却难免药物之间产生相互牵制而降低疗效。大处方弊病多,严重者可能会引起不良反应。有文献统计, 随着药味的增多,其不良反应的几率也会逐渐加大。作者认为, 临床上应推广经方的运用, 发扬其“简、便、效、廉”的特点, 避免盲目多开, 结合自己的临床经验巧妙配伍, 并通过药理学研究光大中医药事业。

3 小结

本院中药饮片处方出现问题较多的地方在于药味的偏多、处方金额的偏大、超剂量用药、临床诊断以及药物的煎煮方法不当等。

针对这些问题的解决方案, 国家中医药管理部门要尽早建立针对中医药的相关规定, 将中医临床诊断标准化, 对中药饮片的使用剂量进行全面梳理, 以达到适应实际情况的需求；医院的管理部门要发挥作用, 建立并开展中药处方点评工作, 对药品的剂量、临床诊断、用法等进行点评, 以纠正临床中常出现的问题；中医师作为中药饮片处方的主要开具者, 除了要加强自己相关专业外, 还要熟悉常用中药的最新动态, 积极更新知识, 了解药品的不良反应；中药调剂人员,要积极加强业务学习, 不断提高中医药文化知识以及审方、点评处方的能力, 发挥职能, 对于不合格处方要敢于提出意见, 只有这样才能有效地促进中医药的和谐发展。

［1］ 潘家炘, 高婷, 郭燕.我院3425张中药处方的调查与分析.中国药房, 2008, 19(3):239-240.

［2］ 周顺.影响中药疗效常见因素分析.湖南中医药导报, 2004, 10 (12):43.

［3］ 李邦明, 李勇.15种中药剂量与疗效关系简述.时珍国医国药, 2000, 11(1):87- 88.

［4］ 田中容.浅谈临床中药剂量的种种差异.中国临床医药研究杂志, 2006(48):64-65.

［5］ 吴瑞廉, 林声华.浅论中药处方药味过多之弊.中国中药杂志, 1989, 14(7):57-59.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.218

2015-06-17］

平谷区医院科研项目(2014年平谷区医院中药饮片处方调查与分析)(项目编号：Pgyy2014B-20)

101200 北京市平谷区医院药剂科