腹腔镜胆囊切除488例分析

吕美权 张昌庆 韩荣亮 郑世平 邓光春 王怀良

腹腔镜胆囊切除488例分析

吕美权 张昌庆 韩荣亮 郑世平 邓光春 王怀良

目的 掌握腹腔镜胆囊切除(LC)手术适应证、手术技巧及手术并发症的预防和处理。方法 回顾分析488例LC手术患者资料。结果 本组488例全部治愈, 术中中转开腹23例, 合并其他手术8例, 肝囊肿开窗术5例, 肠粘连松解术7例。本组无死亡及严重并发症发生。结论 只要严格掌握LC手术的适应证和熟悉肝门部解剖结构, 其并发症和损伤将明显减少, 中转开腹率将明显降低。

腹腔镜；胆囊切除；手术技巧；并发症

随着腹腔镜手术在腹部外科的广泛应用, LC手术已经成为胆囊结石首选的治疗方法。本院于2006年2月～2014年8月共收治LC手术患者488例, 手术效果满意, 现就手术适应证、手术技巧及手术并发症的处理提出讨论, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组488例, 男176例, 女312例, 年龄16～88岁, 平均年龄52岁, 病程2个月～14年。其中：结石性胆囊炎364例, 胆囊结石伴急性胆囊炎70例, 胆囊息肉54例。合并其他疾病有肝囊肿5例, 继发性胆总管结石11例,肠粘连7例, 胆源性胰腺炎9例。有腹部手术史者21例, 其中剖宫产术5例, 子宫切除术4例, 胃十二指肠溃疡穿孔修补术3例, 脾切除术6例, 阑尾切除术3例。

1.2 手术方法 全部采用气管插管静脉复合麻醉, 术前有425例行清洁灌肠, 有138例放置胃管、尿管。术中均采取头高脚低、左斜卧位, 二氧化碳气腹, 气腹压力在10～13 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。进腹显露手术野, 胆囊钳提起胆囊, 解剖胆囊三角, 分离显露胆总管、胆囊管及胆囊动脉, 确认胆囊管后, 再行钛夹夹闭并切断胆囊管, 最后采用顺行或逆行切除胆囊。胆囊床创面用电凝棒彻底止血, 切除的胆囊从剑突下戳孔处取出。若胆囊破裂, 导致胆汁、结石流入腹腔,应吸尽胆汁, 取出结石, 视情况放置腹腔引流管。

2 结果

本组患者中手术时间最长145 min, 最短17 min, 术后平均住院时间6 d。中转开腹23例, 10例为胆囊颈管部结石压迫三角区粘连紧密, 解剖不清；11例继发胆总管结石无法取出；2例为右半结肠切除术后腹腔广泛粘连, 无法建立气腹和暴露手术视野。以上病例均治愈, 无一例死亡。

3 讨论

3.1 手术适应证 LC手术(尤其是肥胖者), 具有损伤小、脏器功能干扰轻, 患者痛苦轻且恢复快, 住院时间短等优点,已有取代经过百年实践考验的传统开刀法胆囊切除术而成为胆囊良性外科疾病的趋势, 成为胆囊切除术的“金标准”［1］。需要手术治疗的胆囊良性疾病的95%以上可用LC来治疗。但由于腹腔镜器械本身的局限性和手术者本身技术的差异, LC手术存在潜在的危险性, 经常出现许多有关手术中及手术后并发症的文献报道, 要引起广大腔镜医师高度重视。作者就本院开展腹腔镜胆囊切除术的情况对LC适应证谈几点体会：①对于病程长的患者, 且症状反复发作, 多次抗炎治疗效果不佳者, 手术难度较大。病程时间短, 且首次发作者,手术相对容易。再则急性胆囊炎、慢性结石性胆囊炎急性发作＞72 h手术难度会增大。②如果有胆绞痛及轻度黄疸者, B超检查提示胆总管直径＞0.8 cm, 同时合并有肝内胆管结石的应谨慎, 若有条件能行术中胆总管探查, 术中胆道镜取石的,可行LC术, 否则常规开刀。③急性坏疽性胆囊炎, 胆囊充盈水肿严重, 胆囊颈管结石嵌顿, B超提示“双边影”, 胆囊壁厚度＞0.8 cm且胆囊三角区粘连严重的应慎行。④反复发作的慢性胆囊炎、Calot三角慢性增生, 粘连“似板状”且解剖不清的应慎行LC。⑤经过检查高度怀疑为胆囊癌的应慎行LC。

3.2 手术技巧 掌握腹腔镜胆囊切除的关键手术步骤——熟悉肝总管、胆总管及胆囊管三者之间的关系, 要充分显露上述结构, 在体位上要采取头高脚低左斜20～30°, 使网膜、十二指肠及胃下移, 就能很好显露Calot三角和肝十二指肠韧带［2］。对肝镰状韧带过长, Calot三角粘连或胆囊凹陷于肝叶内等情况, 最好采用“四孔法”, 支撑和抬高肝面, 使胆囊及Calot三角充分显露；分离解剖Calot三角时应靠壶腹切线(Hartmann袋)切开前、后三角浆膜后, 采取钝性分离, 冲吸结合, 使三角区脂肪组织被推移或吸尽, 一般能在壶腹的右下方游离出小空间, 并能分辨出与之相连变细的胆囊管,在离胆总管壁1 cm处钛夹夹闭胆囊管并切断。提起胆囊颈部, 稍加分离, 即可显露胆囊动脉, 钛夹夹紧胆囊动脉, 并靠近胆囊侧切断, 顺行将胆囊切除。但少数胆囊有血管变异,在分离时遇到有条索状管状组织, 应先用钛夹夹闭管状组织,再予以切断, 以免引起出血, 造成手术困难。另外对胆囊三角解剖不清, 不能确认三管关系, 局部粘连严重, 可逆行分离胆囊, 待胆囊管显露后, 再处理胆囊动脉和胆囊管, 以免损伤肝总管和胆总管。

3.3 术中并发症的处理

3.3.1 术中出血的处理 ①术中发生出血, 大多是在解剖胆囊三角时, 因层次不清, 组织粘连紧密, 胆囊管、胆总管及胆囊动脉不易辨认, 三角区内组织水肿, 在分离、钛夹误切血管所致。②血管的变异, 有的胆囊动脉紧贴胆囊管走行,分离胆囊管时胆囊动脉破裂出血。③分离胆囊时, 特别是壁薄的胆囊和肝内胆囊, 易损伤肝组织造成出血。遇到以上几种情况, 应仔细辨认解剖关系, 边用吸引器吸尽手术野积血,边用小纱块压迫止血, 不可盲目上钛夹止血, 要找准出血点再进行处理。对出血较大, 上述处理效果不佳者, 应立即行中转开腹止血。对胆囊床渗血, 一般用纱块压迫止血, 电凝止血即可。

3.3.2 术中中转开腹条件 ①术中发现胆囊炎症较重, 胆囊萎缩于肝组织内, 胆囊三角区粘连严重, 胆总管、胆囊管、胆囊动脉解剖不清。②术中高度怀疑胆囊恶变者。③术中出血不止, 疑有胆管损伤者, 应立即中转开腹。

3.3.3 腹腔引流问题 LC手术可不必常规放置腹腔引流管, 作者认为有以下情况者可放置腹腔引流管：①急性坏疽性胆囊炎, 组织水肿、粘连严重, 腹腔内较多渗液。②胆囊肿大明显, 胆囊床面较宽, 术中渗血较多, 胆囊破溃冲洗后吸不尽者。③年老体弱者为防止膈下积液可选择放置引流管。

［1］ 陈训如.腹腔镜手术的并发症与对策.昆明:云南科技出版社, 1997:84.

［2］ 钱光相, 吴孟超, 张永杰, 等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的类型及原因分析.中华外科杂志, 1995, 33(11):647-649.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.036

2015-05-08］

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